1、患者基本情况 性别：男年龄： 64岁身高： 170cm体重： 65kg体重 :指数 22.49体表面积： 1.788m2 肌酐清除率： 82.9ml/min主诉： 突发胸痛 6小时住院科室：心血管内科住院时间： 2017.05.20出院时间： 2017.06.02既往病史既往有 “青光眼 ”病史 5年 。否认 “肝、肺、脾、肾 ”等重要脏器疾病史。否认 “结核、乙肝 ”等传染病史否认有 “高血压、糖尿病、冠心病 ”病史。既往用药史无药物过敏史青霉素个人史吸烟 30余年， 1包 /天，已戒 5年，否认饮酒嗜好 现病史患者入院前 6小时突发出现胸痛，呈压榨样，非撕裂样，位于胸骨后，范围约巴掌大小，
2、无向左上肢放射，持续性，走平路或稍活动可加重，与呼吸无关，伴大汗淋漓，四肢湿冷，无呼吸困难、咳粉红色泡沫痰，无心悸、黑朦、晕厥，无发热、咯血，就诊当地医院行 心电图提示 、 、 aVF导联 ST段抬高 ，测得 血压 60/40mmHg，予 “ 阿司匹林、波立维” 等药物口服及升压药应用后，出现呕吐 1次，遂急诊我院。辅助检查器械检查：（ 20170520 ）平和县医院心电图：提示 、 、 aVF导联 ST段 抬高。（ 20170520）市医院床边心电图： 1、窦性心律 急性下壁心梗。实验室检查：(20170520):*谷草转氨酶 53.7 U/L，肌酸激酶 573 U/L，肌酸激酶同工酶 71
3、.00 U/L， *氯 111.4 mmol/L， *血糖 6.94 mmol/L，尿酸434.2 umol/L；白细胞总数 12.72 109/L，嗜中性粒细胞比例88.70 %；肌红蛋白 1000.0 ng/ml， 肌钙蛋白 I 9.15 ng/ml； D二聚体1088.64 ng/mL， B型钠尿肽测定未见异常。 体格检查体温 : 36.6 脉搏 : 96次 /分 呼吸 : 19次 /分 血压 : 132/82mmHg。神志清楚，查体合作，双肺呼吸运动正常，听诊呼吸规整，呼吸音清，未闻及干湿性啰音，听诊心率 96次 /分，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无异常周围血管征。
4、本次患病以来，精神尚可，食欲一般，睡眠尚可，未解大便，小便尚可，体重无明显改变。 入院 诊 断1、冠状动脉性心脏病 :急性下壁心肌梗死 Killip IV级 .2、青光眼患者于 2017-05-20在局麻下行急诊冠状动脉造影术 +经静脉临时起搏器置入术 +冠状动脉支架置入术。 术前体温： 36.2 ，血压： 77/53mmHg，脉搏： 66次 /分，呼吸： 20次 /分，予 “ 多巴胺、去甲肾上腺 ” 升压、扩容等处理，血压升至 100/62mmHg， 造影提示左主干未见明显狭窄，前降支中远段狭窄90-95%，局部扭曲明显，远端血流 TIMI2-3级；回旋支及其分支未见明显狭窄，远端血流 TI
5、MI3级；右冠近段狭窄 70-80%，中段狭窄 80-90%，远段管壁不规则，远端血流 TIMI2-3级；于右冠中段病变处 、右冠近段病变处， 前降支中远段病变处各植入 1枚支架 2017-05-20（ D1）术中诊断：冠状动脉性心脏病 :急性下壁心肌梗死 (双支血管病变（累及前降支、右冠） )心源性休克心功能 级 (KILLIP分级 ) 。 简要病程记录及用药日记初始治疗方案：药 物名称 剂 量 途径 频 次 起止 时间阿司匹林肠溶片 (拜阿斯匹灵 ) 100mg po qd 201705020 - 20170602替格瑞洛片 (特批药 )(倍林达 ) 90mg po bid 2017050
6、20 - 20170602雷贝拉唑钠肠溶片 (信卫安 ) 10mg po ac 201705020 - 20170528阿托伐他汀钙片 (立普妥 ) 40mg po qn 201705020 - 20170531低分子肝素钠针 (齐征 ) 5000IU ih q12h 201705020 - 201705280.9%氯化钠针 (生理盐水 ) 冠心宁针 (限心内科使用 ) 250ml40ml ivgtt qd201705020 - 20170527药 物名称 剂 量 途径 频 次 起止 时间0.9%氯化钠针 (生理盐水 )22ml多巴胺针 80mg44ml160mg静 泵 qd 临时0.9%氯化
7、钠针 (生理盐水 )25ml去甲肾上腺素针 4mg50ml8mg静 泵 qd 临时5%葡萄糖氯化钠针（软袋） 氯化钾注射液 25%硫酸镁注射液 500ml1.5g10mlivgtt qd 临时0.9%氯化钠针 (生理盐水 ) 注射用泮托拉唑钠 (潘妥洛克 ) 100ml40mg ivgtt qd临时0.9%氯化钠针 (生理盐水 ) 替罗非班针 (鲁南恒康 ) 40ml2.5mg静 泵 qd 临时5%葡萄糖氯化钠针（软袋） 维生素 B6注射液 维生素 C注射液 500ml100mg2givgtt qd 临时2017-5-21（ D2） PCI术后第 1天，心电监测提示：自主心律，未见起搏心律，起
8、搏器起搏、感知功能良好，今予拔除临时起搏器。 床边胸片 15： 54（ 20170521）心肺未见明显患者 18:30再次出现反复胸痛发作，复查心电图提示前壁导联较前抬高，不排除急性支架内血栓形成， 急诊行冠状动脉造影术 +冠状动脉内溶栓剂注射。 造影提示右冠支架通畅，未见明显狭窄，远端血流 TIMI3级；左主干未见明显狭窄，前降支中远段支架通畅，未见明显狭窄，远段见一心肌桥，收缩期管腔压缩约 30%，远端血流 TIMI2-3级；回旋支及其分支未见明显狭窄，远端血流 TIMI3级；送入 SION导丝至前降支远端，送入Marverick2 2.015mm球囊（已刺破）于前降支远端，沿球囊边推注边回撤 “硝普钠100ug”，沿冠脉内推注 “替罗非班 ”后，复造影提示前降支远端血流 TIMI3级。 术中见前降支痉挛。简要病程记录及用药日记
