1、2018/9/30,1,中医妇科学（补产后4） 马淑然医学博士，硕士导师副教授，副主任医师,基础医学院,2018/9/30,2,产后病病案举例,戴某，女，32岁，工人。1994年12月14日初诊。 主诉：产后大便秘涩难下10日。 病史：患者于10日顺产一女婴，产时出血较多，产后大便艰涩不下，或下亦不爽，每需灌肠或服果导片大便方能排出。自觉头晕目眩，心悸失眠，奶水不足，腹部微胀，恶露量少，色淡，无臭气。 检查：体温37，脉搏70次分。面色萎黄，唇甲色淡，舌淡红少苔，脉细。 问题：1。本例病人应诊断为何病？ 2。其病因病机如何？ 3。使用三黄片或三承气汤治疗可以吗？应如何正确治疗？,2018/9/
2、30,3,答案,诊断：产后大便难(血虚证)治法：养血润燥。方药：四物汤加味。当归12g，川芎6g，熟地黄15g，白芍12g，肉苁蓉15g，柏子仁12g，生何首乌15g，火麻仁log。3剂，水煎服，每日l剂。12月7日二跃服上方后，解大便一次，干燥艰涩，后已排出顺畅，其他诸症有所减轻，守上方续服3剂而愈。 按：本例患者乃产后血虚，营阴不足，肠道失濡而大便不解，血虚则心神失养，故头晕、心悸、失眠。治疗时以四物汤养血润燥，肉苁蓉、何首乌、柏子仁、火麻仁既可人肾养阴，又可润燥清肠，俾阴血充足，肠道濡润，水涨船行，诸症悉愈。产后本虚，虽大便艰，切不可滥用攻下，恐生变故。 (中医妇科学教学病案精选),20
3、18/9/30,4,产后便秘,概念：产后饮食如故，大便艰涩，或数日不解，或排便时干燥疼痛，难于解出者，称为“产后大便难”，又称“产后大便不通”、 “产后大便秘涩”、 “产后大便秘结”等。 本病属于西医学之产后便秘。,2018/9/30,5,病因病机 本病发生的机理，主要是产后血虚津亏，肠道失润；或气虚失运，大便传导无力；或气血亏虚兼阳明腑实所致。,2018/9/30,6,产后大便难病因病机示意图,血虚津亏,分娩失血，营血骤虚产时产后汗出过多,津液亏损，大肠失滑,阴虚火燥,素体阴虚,产时失血出汗伤阴,阴虚火盛，内灼津液,气虚失运,素体虚弱，中气不足因产失血，耗伤元气,阳明腑实,升降无力，大肠传导
4、无力,因产耗伤正气饮食不节,食热内结，肠道阻塞,产后大便难,2018/9/30,7,诊断与鉴别诊断,(一)诊断1临床表现新产后，大便困难，数日不解，饮食如常，且无腹痛、呕吐等伴见症。 2检查 (1)妇科检查：无异常发现。 (2)肛门检查：无异常发现。 (3)辅助检查：腹软无压痛，或可触及肠型。 (二)鉴别诊断 1注意与其他病变引起的便秘相鉴别，如痔疮、肛裂、直肠赘生物病变等。此类病证大多孕前即有症状，在孕后或产后加重，肛检或直肠纤维镜检有阳性体征发现。 2肠梗阻 有腹痛、呕吐、饮食难人，听诊腹部闻及肠鸣音高调或金属音，见肠型。,2018/9/30,8,辨证论治,本病辨证当以大便的干燥程度，腹部
5、是否胀满等情况为主，结合兼症、舌脉，综合分析，据证审因。一般而言，产后大便数日不解、干燥、艰涩难下，腹无胀痛，面色萎黄，多属血虚津亏；大便不坚，努责难解，伴气短、无力，属气虚失运；大便艰涩，硬结，腹部胀满，伴烦热咽干、颧红溺黄，多属阴虚火燥；若产后伤食，大便燥结不下，脘腹胀满疼痛，口中秽臭，多为阳明腑实。 治疗以益气养血，滋阴润肠为主。根据气血偏虚的程度，阴虚内热或阳明腑实的轻重，随证变通。产后便秘以虚证居多，不宜妄投苦寒峻下之品，徒伤中气。,2018/9/30,9,血少津亏,(一)辨证 1妇科证候特点 产后大便干燥，数日不解，或解时艰涩难下，但腹无胀痛，饮食如常。 2全身症状 面色萎黄，皮肤
6、不润，舌淡苔白，脉虚涩。 3证候分析 由于产后失血伤津，液少津亏，肠道失于濡润，以致便难。证非外感里实，故饮食如常，腹无胀痛。血虚不荣于外，则面色萎黄，皮肤不润。舌淡，脉细涩，为血少津亏之征。 (二)治疗 1治法 养血滋阴，润肠通便。 2方药 可用四物汤加肉苁蓉、柏子仁、生何首乌、火麻仁，或滋肠五仁丸(女科百问)加当归或养正通幽汤 滋肠五仁丸 桃仁 杏仁 柏子仁 松子仁 郁李仁 陈皮 方中桃仁、杏仁、柏子仁、郁李仁皆富于脂液，能润肠通便；当归养血滋液；陈皮行气促腑气畅通，大便自行。,2018/9/30,10,(3)养正通幽汤 川芎 当归 桃仁 炙甘草 陈皮 麻子仁 肉苁蓉 本方实为生化汤去炮姜
7、加味，取其祛瘀生新之功，则血旺气顺。麻子仁、肉苁蓉温润胃肠；陈皮理气醒胃，合而养血润肠通便。 若口干咽燥，舌红少津，脉细数，加生地黄、玄参、麦冬生津润燥；汗出气短，疲乏无力，加黄芪、党参补气固卫。,2018/9/30,11,血虚火燥,(一)辨证 1妇科证候特点 产后数日大便不解，解时艰涩，大便坚结，腹部胀痛。 2全身症状 脘中痞满，小便黄赤，舌质红，苔薄黄，脉细数。 3证候分析 由于产后失血伤津，阴虚火盛，阴液复灼，肠道干涩，以致产后数日大便不解，解时艰涩，大便坚结。虚火伤津，故小便短赤。舌质红，苔薄黄，脉细数，为阴虚火盛之征。 (二)治疗 1治法 滋阴清热，润肠通便。 2方药 可用两地汤合麻
8、子仁丸(经效产宝)，或当归麦冬汤 (李聪甫医案)。 (1)两地汤合麻子仁丸 麦冬 玄参 生地黄 地骨皮 白芍 阿胶 火麻仁(研)、枳壳(炒)、人参、大黄为末，炼蜜为丸，临证可改汤剂用。 本方以火麻仁、麦冬、阿胶、白芍滋液养血润燥；玄参、生地黄、地骨皮养阴清热；枳壳、大黄泻热通便；人参益气扶正。 (2)当归麦冬汤 当归身 川芎 茯苓 肉苁蓉 火麻仁 核桃仁 地骨皮 广陈皮 炙甘草 白蜜糖麦冬 高丽参 五味子 若汗出心悸加太子参、浮小麦以养心敛汗；咽干口燥加天花粉、玉竹、瓜蒌仁以生津润燥。,2018/9/30,12,气虚失运,(一)辨证 1妇科证候特点 大便数日不解，临厕努责乏力，便出并不干硬。
9、2全身症状 汗出短气，头晕目眩，神疲乏力，舌质淡，苔薄白，脉虚缓。 3证候分析 素体虚弱，产时用力耗气，其气益虚，气虚大肠传送无力，则大便数日不解，努责难出。脾虚失运，津液未伤，则大便不坚。气虚中阳不振，则神疲乏力。气虚卫外不固，腠理不密，则气短汗出。舌质淡，苔薄白，脉缓弱，乃气虚之象。 (二)治疗 1治法 益气养血，润肠导便。 2方药 可用圣愈汤加杏仁、郁李仁，或润燥汤(万氏妇人科)， 或黄芪汤(太平惠民和剂局方)，或王渭川经验方(王渭川妇科治疗经验)。,2018/9/30,13,(1)润燥汤 人参 甘草 当归身 生地黄 枳壳 火麻仁 桃仁泥 槟榔(磨汁) 先将上六味煎，后入桃泥末，入槟榔汁
10、服。 方中人参、甘草益气；当归身养血；生地黄、火麻仁、桃仁滋液润肠；枳壳、槟榔行气通腑。全方补气养血，润肠通便。 (2)黄芪汤 黄芪 陈皮 火麻仁 白蜜 方中黄芪补气；陈皮利气；辅以火麻仁、白蜜润燥，共奏益气导便之功。(3)王渭川经验方 潞党参60g，鸡血藤18g，生黄芪60g，炒升麻24g，当归身10g，制香附10g，广木香10g，槟榔10g，九香虫10g，土鳖虫9g，益母草24g，鹿角胶24g。,2018/9/30,14,阳明腑实,(一)辨证 1.妇科证候特点 大便干结，数日不解，脘腹胀满疼痛。 2.全身症状 身有微热，矢气臭秽，口臭或口唇生疮，舌红，苔黄厚或黄燥，脉弦数。 3.证候分析
11、因产本已正气耗损，复因饮食失节，伤于肠胃，气机受阻，积滞化热，糟粕壅塞肠道，以致大便干结，数日不解，脘腹胀满疼痛。腑气不通，胃热上熏，则矢气臭秽，口臭或口唇生疮。舌红，苔黄厚或黄燥，脉弦数，乃里有实热之象。 (二)治疗 l.治法 通腑泄热，兼以养血。 2方药 可用玉烛散(玉机微义)加莱菔子、山楂，或当归承气汤(素问病机气宜保命集)。,2018/9/30,15,(1)玉烛散 大黄 芒硝 甘草 生地黄 当归 川芎 白芍 方中以四物汤养血调血，调胃承气汤缓下热结；莱菔子、山楂消导下气，合用以通腑泄热，兼以养血。用于产后血虚，并有阳明腑实证者。 (2)当归承气汤。 当归 生大黄 甘草 芒硝 生姜 大枣
12、 方中当归养血通便；大黄、芒硝釜底抽薪，急下存阴。 若心烦口臭，口舌生疮者加竹叶、栀子、牡丹皮清热泻火；胃脘胀闷不适加枳壳、佛手、鸡内金以行气消胀。,2018/9/30,16,其他治疗,(一)外治法治疗1.开塞露:每次12个。2肥皂水灌肠3猪胆汁导法 取猪胆1枚，倾汁人碗内，加好醋3060g，搅匀，灌人肛门内。4按摩法:用双手各一指以适当的压力按迎香穴5一lo分钟，或按摩法将手指向四周移动扩大面积，可使肠蠕动加快。(中医妇科临床手册) (二)单方验方 1.番泻叶3g泡水，空腹服。 2生何首乌30g，煎服。 3生大黄log，泡水，代茶饮，便通止饮。 4蜂蜜饮，清晨空腹时服蜂蜜一大匙，然后再饮温开
13、水一大杯，症轻者有效。 5黑芝麻、胡桃、松子仁等分，研碎，加白糖或蜂蜜适量拌和服用。,2018/9/30,17,预防护理,(一)预防 1正确处理3个产程，积极预防产后出血及汗出过多伤津。 2鼓励产妇产后尽早起床活动(产后24小时后)，做保健操，促进胃肠蠕动。 3养成定时排便的习惯。 4给患者以安慰和鼓励，解除思想顾虑和急躁情绪。 (二)护理 饮食有节，宜清淡而富有营养，多吃水果、蔬菜等高纤维食品，尤以菠菜为佳，忌食辛辣及煎炸油腻之品。 预后 一般预后良好，经治疗均可痊愈。若失治，燥结日甚，出现腹胀、发热。邪热又复灼烁阴津；腹胀则有碍受纳、运化，以致影响产后复原或变生痔疮等。,2018/9/30,18,小结,产后大便难为产后常见病之一，以饮食如常，排便艰难、干涩为特点。主要是产后营血骤虚，津液亏耗，肠道失濡；或阴虚火盛，内灼津液，津少液亏，肠道失濡；或元气不足，输送无力；或饮食不节，阳明腑实。治疗以养血益气，润肠通便为主。根据气血阴津的偏虚程度，及是否兼有虚热，而随证运用。本病多虚，用药不可妄投峻泻通下之品，以免重伤津液、中气。必要时可用灌肠等方法通便，以治其标。对便秘而兼腹胀、身热者，应注意热结阳明，当按法治之。,
