1、骨与关节化脓性感染,浙江大学医学院附属二院骨科严世贵,第一次全髋术后感染,感染控制后翻修,再次感染拆除假体、术中坐骨神经瘫痪,最后放弃重建，旷置处理,目前皮肤窦道和切口已经愈合,下肢短缩5-6cm，功能受限,第一节 化脓性骨髓炎,化脓性骨髓炎（pyogenic osteomyelitis）并非单纯骨髓组织的炎症，是骨组织（骨膜、骨密质、骨松质与骨髓）的化脓性细菌感染。 根据感染途径分为：1.血源性骨髓炎2.创伤后骨髓炎3.外来性骨髓炎（邻近部位软组织感染蔓延）4.医源性骨髓炎,血源性骨髓炎,外来性骨髓炎,创 伤 后 骨 髓 炎,急性血源性骨髓炎 Acute hematogenous osteo
2、myelitis,多见于儿童长骨干骺端为原发部位以胫骨近端、股骨远端为好发部位,致病菌溶血性金黄色葡萄球菌最常见，其次为溶血性链球菌 好发部位儿童长骨干骺端诱因外伤,急性血源性骨髓炎,病理机制,儿童干骺端骨滋养动脉解剖学特点,儿童骺板A微小终末动脉毛细血管,血管迂曲成为血管攀血运丰富、血流缓慢,使细菌更易沉积和停留,因此儿童长管状骨干骺端为好发部位,病理演变,向骨髓腔方向扩张蔓延引起密质骨感染骨膜下脓肿软组织蜂窝织炎形成窦道关节腔反应性积液并发化脓性关节炎,病理改变,脓肿及骨坏死 炎症控制，建立侧支循环后，再血管化而复活与周围组织脱离，则形成死骨长期存留骨膜下新骨形成骨膜未被感染破坏，形成包壳
3、骨膜被感染破坏，感染性骨缺损及病理性骨折,临床表现,病史全身中毒症状 局部表现：感染早期，局部剧痛；随后骨内压缓降，疼痛也随着减轻；脓肿穿进皮下时，局部红、肿、热、痛明显体征：早期压痛不一定严重，脓肿进入骨膜下时，局部明显压痛,白细胞记数增高；血沉、C反应蛋白升高； 血培养(连续多次)可获致病菌金标准：局部脓肿分层穿刺(涂片或培养有脓细胞或细菌)X线检查(14天内无异常松质骨虫蛀样散在骨破坏，骨膜反应、新骨形成 分层骨膜增生，游离致密的死骨，围绕骨干形成的骨包壳 )CT提前发现骨膜下脓肿核素骨显像(不能定性)MRI检查(发现早期骨内炎性病灶),诊断,怀疑诊断依据:急骤高热与毒血症表现;长骨干骺
4、端剧痛,不愿活动肢体;患区压痛;白细胞记数和中性粒细胞增高。病因诊断依据：血培养和分层穿刺液培养发现致病菌。,诊断,急性蜂窝织炎化脓性关节炎尤文肉瘤 恶性神经母细胞瘤骨肉瘤急性白血病嗜酸性肉芽肿,鉴别诊断,全身支持疗法抗生素应用：早期大量联合使用广谱抗生素，依据细菌学药敏使用敏感抗生素局部处理：早期引流减压病灶，阻止炎症扩散及死骨形成，防止转变成慢性骨髓炎肢体制动：利于炎症消散和减轻疼痛，防止病理性骨折和关节挛缩。,治疗原则,单纯抗生素应用,目的减轻症状、保留假体功能非消除感染,问题继发耐药继发全身感染药物自身副作用,MSSA,耐万古葡萄球菌,肠球菌,肠杆菌,万古霉素SMZ 喹诺酮,万古霉素非
5、内酰胺类,利奈唑胺奎奴普丁 达福普丁,舒普深庆大霉素,青霉素一代头孢,喹诺酮二三代头孢,MRSA,溶血性葡萄球菌,抗菌谱,预防休克、控制感染早期治愈防止死骨形成和转为慢性骨髓炎,治疗目的,骨开窗术和髓腔闭式灌洗术,慢性血源性骨髓炎,病因：急性骨髓炎未能彻底控制，反复发作演变而成低毒性细菌感染，发病时即表现为慢性骨髓炎常见原因：创伤和手术后动脉闭锁糖尿病蜂窝织炎、深部感染或坏疽常并发足骨骨髓炎,病理特点,死骨和骨死腔 ：成为经久不愈的感染源纤维瘢痕化 包壳 ：向内与死腔相通，向外与窦道相通流脓窦道,Cierny-Mader分型,型 骨髓型骨髓炎型 表浅型骨髓炎型 局限型骨髓炎，兼有型和型的特点型
6、 弥漫型骨髓炎，累及整个骨结构,临床表现及诊断,急性骨髓炎病史脓肿形成（骨膜下、蜂窝织炎、骨髓内脓肿）窦道 骨不愈合、假关节、 畸形 、异物（髓内钉及钢板等内固定材料）外露肢体形态改变(幼儿：骨骺)窦道排出死骨可确诊,X线检查,骨膜及密质骨增厚，骨密度增加死骨及死腔骨干形态变粗不规则，密度不均髓腔狭小甚消失骨干弯曲畸形，骨小梁紊乱，远侧骨萎缩脱钙病理性骨折年幼者骨干短缩或发育畸形,治疗,治疗原则清除死骨，消灭死腔，切除窦道手术指征死骨形成死腔及流脓窦道手术禁忌证急性发作期有大块死骨但包壳形成不充分,手术方法,手术方法：（1）清除病灶（2）消灭死腔：碟形手术；肌瓣填塞；抗生 素骨水泥珠链（3）伤
7、口闭合（4）彻底引流（5）术后患肢制动（6）术后全身应用抗生素,治疗,骨脓肿Brodies abscess,概念：低毒力细菌+身体抵抗力+脓肿局限干骺端好发年龄：儿童、青少年好发部位：长骨干骺端临床表现：一般无症状 局部可出现炎症反应 反复发作,放射片,硬化性骨髓炎Sclerosing osteomyelitis,概念：是一种由低毒性细菌引起的骨组织感染，并以骨质硬化为特征，又称Garres骨髓炎临床表现 1.好发部位:长骨干 2.一般症状较轻微，可表现久站或行走时隐痛 3. 炎症反应,骨质增生硬化现象髓腔狭窄甚至消失硬化骨与正常骨无明显界限。骨干呈梭形增粗,无骨膜反应,骨硬化区内偶有透光区。
8、,X线表现,治疗,手术指征: 局部症状重+经常反复发作手术方法:,第二节 化脓性关节炎septic arthritis,多见于儿童，好发于髋、膝关节病因：致病菌：金黄色葡萄球菌感染途径：血源性，蔓延性，开放性，医源性病理：浆液性渗出期浆液纤维素性渗出期脓性渗出期,病理改变,临床表现,全身症状：寒战高热局部症状：关节炎性反应体征：关节内积液红肿热痛功能障碍实验室检查：血常规关节穿刺或关节液检查血培养放射线片,早期：关节肿胀、积液、关节间隙增宽进展：可见邻近骨质疏松后期：关节软骨被破坏，关节间隙变窄当感染侵犯软骨下骨时，可有骨破坏、增生和硬化，关节间隙消失发生纤维性或骨性强直儿童期有时可见到骨骺滑
9、脱或病理性关节脱位,治 疗,化脓性关节炎,合理有效抗生素,关节内注射抗生素关节切开引流,关节锻炼,早期足量联合使用抗生素关节腔内注射抗生素关节腔持续性灌洗关节切开引流持续性灌洗持续性关节被动活动后期矫形手术,治 疗,人工关节置换假体感染,定义：假体表面或周围组织的病原菌引起失功能流行病学美国全髋量20万例/年初次感染率1%，翻修感染率4%治疗费用50,000美元/例危险因素患者：免疫缺陷、肥胖、皮肤破溃、伴随感染、既往手术或感染史、银屑病、全身情况不佳、器官移植手术技术：限制型假体、软组织损伤、伤口不愈、血肿、瘢痕、引流不畅、手术时间过长手术室：室内人数、人员流动、备皮、手术服、层流菌谱金葡表
10、葡链球菌革兰阴性菌厌氧菌肠球菌,治疗,目的消除感染、解除疼痛、改善功能基本原则抗生素与彻底清创相结合,汪XX,男性，81岁，务农2006.2因“左股骨颈骨折”行“双极人工股骨头置换”2006.3伤口红肿、跛行2006.8切开排脓后形成窦道2006.11: ESR:35, CRP: 36, WBC:7.3分泌物培养：粪肠球菌2007.1行假体取出、清创、旷置术中见大量脓液及感染肉芽组织抗生素骨水泥间置器（4g万古/60g PALACOS骨水泥）置入,旷置术前,旷置术前,旷置术后1个月CRP: 8.3, ESR: 46旷置术后4个月CRP: 2.4,2007.5翻修采用抗生素骨水泥（2g万古/80g骨水泥）术中病理仅见淋巴细胞、浆细胞,Thank YouZ,
