1、第二类医疗器械经营备案表企业名称 东莞*医药连锁有限公司松山湖分店 营业执照 注册号 9914419140035LK7789763组织机构代 码 无 成立日期 2016 年 10 月住 所 * 营业期限 长期经营方式 批发 零售 批零兼营 注册资本（万元） 10 万经营模式 销售医疗器械 为其他生产经营企业提供贮存、配送服务经营场所 东莞松山湖高新技术产业开发区工业北二路 6号邮 编 523808联系电话 2289223*库房地址 无邮 编经营范围类 6801 基础外科手术；类 6820 普通诊察器械；类 6821 医用电子仪器设备；类6826 物理治疗及康复设备；类 6827 中医器械；类
2、6840 临床检验分析仪器；类 6840体外诊断试剂（仅限常温贮存的体外诊断试剂） ；类 6854 手术室、急救室、诊疗室设备及器具；类 6855 口腔科设备及器具；类 6856 病房护理设备及器具；类 6857 消毒和灭菌设备及器具；类 6863 口腔科材料；类 6864 医用卫生材料及敷料；类 6866 医用高分子材料及制品*人员情况 姓名 身份证号 职务 学历 职称法定代表人 / / / / /企业负责人 刘三 44190019751023556X 企业负责人 大专 药师质量负责人 吴七 43265519851122776X 质量负责人 中专 中药师姓名 身份证号 联系电话 传真 电子邮
3、件联系人 李四 43325517651125709X 1363278695X 本科 人员总数（人） 质量管理人员（人）售后服务人员（人） 专业技术人员（人）企业人员情 况 2 1 1 0经营面积（) 库房面积（)经营场所和库房情况 85 0经营场所条件（包括用房性质、设施设备情况等）我 店 经 营 面 积 85 平 方 米 ， 作 商 铺 用 途 使 用 ， 设 有 独 立 的 医疗 器 械 陈 列 区 域 (其 中 面 积 2.2M2)。 装 有 空 调 ， 温 湿 度 计 ，窗 帘 、 排 气 扇 、 灭 蚊 灯 、 捕 鼠 笼 、 灭 火 器 等 用 于 检 测 温湿 度 、 防 潮 、
4、 避 光 、 防 虫 、 防 鼠 、 防 尘 、 防 污 染 、 消 防安 全 的 设 施 设 备 以 及 符 合 要 求 的 照 明 设 施 。经营场所及库房条件简述库房条件（包括环境控制、设施设备等） /本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人（签字） 刘三 （企业盖章）2017 年 10 月 12 日填表说明：1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。其中，企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。2.本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类编码及名称填写。3.本表经营方式指批发、零售、批零兼营。
