医疗机构 生产企业 化妆品不良反应监测机构备案表单位名称 市区医院 法 定代表人 张三联系地址 市区路号 邮 编 518*联 系 人 李四 电话/传真 0755-12345678 E-mail *.*部 门 姓 名 职务/职称 电 话 E-mail 张三 * *.* 李四 * *.* 王一 * *.* 赵五 * *.* 钱六 * *.* 孙七 * *.*监测工作领导小组或专家委员会 李四 * *.*专（兼）职监测人员部门职责：（本单位相关部门和岗位的化妆品不良反应和监测工作的职责规定）工作流程规范和工作制度：（收集、调查、分析、评价、上报化妆品不良反应报告表的操作流程规范；不良反应报告和监测工作制度）备案单位审核盖章年 月 日深圳市药品不良反应监测中心审核盖章年 月 日注：如表格位置不够，可另附 A4 纸补充。 （此表一式二份）深圳市药品不良反应监测中心地址：深圳市罗湖区北环大道 1024 号 邮编：518024联系人： 吴斌 左丽 张明群 联系电话：83193978
