1、上海市既有玻璃幕墙建筑巡查情况表巡查小组： 组 巡查日期： 年 月 日 项目所属区（县）: 中环线：内（ ）外（ ）建筑名称 项目地址产权人 责任人 联系电话物业单位 负责人 联系电话基 本 情 况施工单位 联系人 联系电话巡 查 内 容建筑概况 玻璃类型：中空 、夹层 、钢化 、其它 ；玻璃幕墙类型：全玻 、组合 、部分 幕墙形式：全明框 、 半隐框 、 隐框 、 点支撑 开启不灵活数量 扇 ；连接件变形：有 ；无 ； 闭合性：紧密 、不紧密 扇五金件锈蚀数量 件； 五金件变形有 、数量 件； 五金件脱落有 、数量 件开 启 窗存在问题曾整改情况询问：老化（弹性粉化龟裂）情况: 有 、数量
2、处； 无 起泡、开裂情况: 有 、数量 处； 无 脱落情况: 有 、数量 条；无 ；密封条老化、断裂情况: 有 、数量 条；无 胶密封条存在问题曾整改情况询问：破损情况：有 、数量 块、无 ； 自爆有 、数量 块；已修复数量 块； 待修数量： 块玻 璃 存在问题 曾整改情况询问：变形：有 、数量 处； 无 位移：有 、数量 处；无 松动情况：有 、数量 处； 无 防腐涂层状况：完好 、有问题 、数量 处； 锈蚀情况：有 、数量 处；无 受力构件存在问题曾整改情况询问：可见部位有 处； 不可见部位 处； 渗漏的开启窗数量：轻微程度 扇 ； 中等程度 扇； 严重程度 扇 雨水渗漏存在问题曾整改情况询问：使用、检测、维修、管理措施：有 、无 建筑幕墙有否参加保险：有 、无 日常检查：有 、无 ； 检查周期 ； 定期检查：有 、无 ； 检查周期 维修记录：有 、无 其它情况检查 维修 情况维修内容：巡查人员签名： 业主方或物业方负责人签名：巡查组组长签名： 区县联系人签名： 注：（1）表中“有”、“无”情况请在 里打钩表示。（2）若对某一情况需作另外说明的可记录在“巡查情况表 ”的附页中。上海市既有玻璃幕墙建筑专项整治办公室附页记录：上海市既有玻璃幕墙建筑专项整治办公室
