1、1附件 1济源市科学技术进步奖申报书（2018 年度）一、项目基本情况所属专业： 编号：项目名称主要完成人主要完成单位申报单位（盖章）年 月 日任务来源 A. 国家计划 B. 省、部计划 C. 省辖市、省直委厅局计划 D. 基金资助 E. 其他单位委托 F. 国际合作 G. 自选1 代码学科分类名称2 代码所属科学技术领域 成果水平 科技成果登记号授权发明专利（件） 授权的其他知识产权（件）项目的评价方式 取得评价证明的时间项目起止时间 起始： 年 月 日 完成 ： 年 月 日2二、项目简介项目简介是向社会公开、接受社会监督的主要内容。应包含项目主要技术内容、授权专利情况、技术经济指标、应用推
2、广及效益情况等内容。 （限 1200 字）3三、主要科技创新（限 5 页） 主要科技创新是推荐书的核心内容，也是评价项目、处理异议的主要依据。应以支持其创新成立的旁证材料为依据（如专利、验收、论文等） ，简明、准确、完整地阐述项目详细技术内容中具有创造性的关键技术，客观详实的对比同类技术的主要参数、效益及市场竞争力、科技局限性等。技术创新点按重要程度排序。4四、第三方评价、推广应用情况、经济效益和社会效益1.第三方评价。是除项目主要完成单位、主要完成人和具有直接利益相关者之外的第三方对本项目技术内容等做出的具有法律效力或公信力的评价材料，包括国家、省市、相关部门的技术检测报告、评价（鉴定）结论
3、、验收意见等，或者同行科技工作者在学术刊物或公开场合发表的对本项目主要科技创新内容的学术性评价意见。52.推广、应用情况。应就本项目的生产、应用、推广等方面进行概述，并以列表方式说明主要应用单位情况，应用单位不超过 5 个。主要应用单位情况表应用单位名称 应用技术 应用的起始时间应用单位联系人电话经济社会效益63经济效益 ( 近三年直接经济效益) （单位：万元人民币）项目投资总额 回收期 年栏目年份 新增利润 新增税收创收外汇（美元） 节支总额2016 年2017 年 2018 年累 计经济效益的有关说明及各栏目的计算依据：（限 400 字）4.社会效益与间接经济效益（限 600 字）7五、本
4、项目曾获科技奖励情况获奖项目名称 获奖时间 奖 项 名 称 奖励等级 授奖部门（单位）本表所填科技奖励是指：1. 省、辖市政府或省直有关部门设立的科技奖励；2. 经登记的社会力量设立的科技奖励；3. 国际组织和国外政府授予的科技奖励。8六、主要知识产权证明目录知识产权类别 知识产权具体名称国家（地区） 授权号 授权日期 证书编号 权利人 发明人专利有效状态注：应填写直接支持本项目科技创新点成立的已授权的知识产权证明。 9七、论文专著目录（不超过 8 篇）检索机构： 序号论文专著名称/刊名/ 作者影响因子年卷页码（xx 年 xx卷 xx 页）发表时间通讯作者第一作者国内作者SCI 他引次数JCR
5、分区核心期刊12345678合计补充说明（视情况填写）：承诺：上述论文专著用于报奖的情况，已征得未列入项目主要完成人的作者同意。上述论文专著知识产权归国内所有，且不存在争议。第一完成人签名：10八、主要完成人情况表姓 名 性 别 排 名出生年月 出 生 地 民 族身份证号 党 派 文化程度毕业学校 毕业时间 最高学位技术职称 所学专业 从事专业电子信箱 办公电话 移动电话工作单位 行政职务通讯地址 邮政编码参加本项目的起止时间 自 至对本项目技术创造性贡献：（限 200 字）曾获科技奖励情况（限 200 字）声 明本人严格遵守济源市科学技术奖励办法及有关规定和济源市科学技术奖励工作办公室对申报工作的具体要求，保证所提交材料真实有效，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有不符，本人愿意承担相关后果并接受相应的处理。如有虚假，愿意承担相应责任并接受相应处理。本人对项目完成人、项目完成单位及排序无异议。本人签名：年 月 日
