1、申 报 编 号 ： 计 划 编 号 ： 密 级 ： 四 川 省 科 技 成 果 转 移 转 化 示 范 项 目申 报 书(对 应 的 产 业 领 域 )申 报 类 型 ： 重大项目 重点项目 培育项目项 目 名 称 ：申 报 单 位 (盖 章 )：项 目 负 责 人 ：联 系 电 话 ：推 荐 单 位 ：起 止 年 限 ：四川省科学技术厅制填报说明一、项目负责人填写项目申报书，应实事求是，表述明确。外来语要同时用原文和中文表达，第一次出现的缩略词，须注明全称。二、负责人不用填写“申报编号”栏。三、推荐部门是指项目申报单位所隶属的省级有关部门或所在市（州）、扩权县（市）科技局。四、各级政府行政机
2、构不得作为项目申报单位，也不可以作为合作单位参与研究。五、编写要求：1、项目符合申报指南的要求，目标定位准确，指标明确、可考核。2、项目任务明确，要充分考虑经济、技术等方面的可行性。3、项目申报书由申报书首页、申报单位信息及简介、项目信息及简介、项目实施方案、计划进度及目标、项目考核指标、项目经费概算、项目负责人承诺、项目审批情况及相关附件材料等组成。4、申报书封面“（ ） ”内 标 注 对 应 的 产 业 领 域 。5、申报单位简介主要内容包括：单位规模、生产研发能力、所处行业地位和主要业务范围等。6、申报项目简介主要内容包括：立项目的意义、项目市场前景分析、现有工作基础、项目转化内容、合作
3、单位分工、经费概算、应用实施情况等内容。7、其他需提供的附件材料。（1）项目相关知识产权证明包括：专利证书、新品种证书、新药证书、软件著作权、技术转让合同、产学研合作协议等其他成果知识产权权益证明等复印件。（2）企业上年度经会计师事务所出具的财务审计报告（含资产负债表、利润表、现金流量表及审计报告附注）。（3）企业相关资质证明包括：企业法人证、营业执照、高新技术企业证书、创新型企业证书、产品（技术）获奖证书、企业获奖证书、ISO 质量体系认证证书、医药GMP 证书等复印件。（4）特殊行业许可相关材料包括：药品生产许可证、新药证书及生产批文；食品卫生许可证；行业准入、环保监测达标等证明复印件。8
4、、项目的执行期为三年。9、项目负责人按申报通知规定的份数，用 A4 纸打印申报书，左侧装订，不得加用塑料等额外装订材料。经申报单位、推荐部门审核签署意见并加盖公章后，报送四川省科技厅项目受理办公室（发展计划处）。一、申报单位信息表单位名称 成立时间国有企业 集体企业 有限责任公司 股份有限公司 私营企业 其他企业单位属性高新技术企业 创新型企业 其它姓名 性别 固定电话法人代表职务/职称 从事专业 手机上市情况 深交所 上交所 新加坡 香港 创业板新三板 纳斯达克 纽约交易所 其它： 单位地址 注册资本所属行业 上年度销售收入 万元上年度缴税总额 万元 上年研究开发经费投入 万元固话 手机 传
5、真联系人E-mail QQ名称 在本项目中的分工合作单位其它需要反映和说明的信息二、单位简介 5三、项目信息表项目名称是否属于军民融合 是 否项目负责人 职务/职称 手机/电话项目组人数 人 高级 人 中级 人 初级 人 其他 人成果来源 国家计划 省级计划 自主立项 引进技术 其他 成果类别 授权发明专利 新药证书 新品种证书 其他应用领域成果水平 国际领先 国际先进 国内领先 国内先进 成果获得科技技术奖情况国家奖 （国家自然科学奖、国家技术发明奖、国家科技进步奖）省级奖 （特等奖、一等奖、二等奖、三等奖）市（州）奖（特等奖、一等奖、二等奖、三等奖）成果转化形态 小试 中试 工程化 产业化
6、 推广应用 其它其它需要反映和说明的信息6四、项目简介7五、项目实施方案、计划进度及目标项目实施方案计划进度（以一年为单位） 阶段目标8六、项目考核指标技术创新三年执行期内预期累计实现销售收入(万元)经济效益 经济效益测算分析社会生态效益知识产权人才培养备注：考核指标一定要明确、量化、可考核。9七、经费概算（ 按 申 报 项 目 目 标 任 务 需 要 据 实 填 报 。 ）经费概算总表（单位：万元）1、 经费来源申请项目专项经费 自筹经费 项目总经费2、 经费支出概算科目名称 项目专项经费（一）直接费用1、设备费 （1）购置设备费 （2）设备试制、改造、租赁费2、材料费3、测试化验加工费 4、燃料动力费 5、差旅费/会议费/国际合作与交流费 6、出版/文献/信息传播/知识产权事务费 7、劳务费 8、专家咨询费 9、其他费用 （二）间接费用其中：绩效支出10八、项目负责人承诺申报书内容真实、准确，若填报失实和违反规定，将承担全部责任。项目负责人签字： 年 月 日九、项目审批情况申报单位意见单位公章：年 月 日合作单位意见单位公章： ：年 月 日推荐单位意见单位公章：年 月 日
