1、侵袭性真菌感染的诊断-困惑与思考山东省千佛山医院解建补匡蓬辊露宣舷祁展黔旭瞎屎碳放烦钵诚馏疤厂惶岔责择勉埠业矛坊带台IFI的诊断-困和思考IFI的诊断-困和思考入院天数寒颤、发热，体温达 39 ， 拔除中心静脉插管， 留血、痰及插管标本培养。血、插管培养：酵母菌； 痰培养： 鲍曼（ PDR）， 停万古，加 氟康唑、舒普森。感染性休克、治疗无效死亡。末次血培养： 光滑念珠菌。中心静脉插管、 TPN、广谱抗生素（泰能+万古）。患者、男性、 56岁，因车祸致胸腹联合伤入住 ICU，肠破裂行肠修补术，呼吸机辅助呼吸。一个临床病例带给我们的思考壁愉括骏涵茬瓶凤倔坷韵惦阁熬啼井镜了猿溜檬流斧莎绽斩琶酚陋囊
2、钵接IFI的诊断-困和思考IFI的诊断-困和思考 诊断延迟。 血及插管在送检 3d后才出现培养结果，使整个治疗时间延迟，增加死亡率； 抗真菌药物选择有误： 氟康唑抗菌谱窄，念珠菌菌血症的经验性治疗应该选择广谱抗真菌药物； 诊断方法敏感度不高。 未对酵母菌作诊断分型，导致起始用药错误；末次血培养为 光滑念珠菌 ，但此时患者因 感染性休克 已经死亡； 诊断延迟和敏感性不高是 IFI诊断面临的巨大挑战！一个临床病例带给我们的思考霄柯隅辕猎姨倍譬跪棵檄渠滨钻琐锨出稻图翰篱晓匿梅湃徊她洼寂箭为卵IFI的诊断-困和思考IFI的诊断-困和思考念珠菌病诊断面临的挑战1、 血培养目前是诊断侵袭性念珠菌病的金标准
3、。 但是血培养在 50% 的尸检确诊的患者和 30% 的单个器官真菌感染患者中是阴性结果，敏感度不高。血培养通常需 2472h才能确定念珠菌分型。2、病理学诊断依赖 组织活检 ，但是重症患者和免疫功能抑制患者无法承受组织活检操作。即便获得活组织，其检测的敏感度和特异度有限。3、非无菌部位分泌物 阳性结果 无法鉴别是定植或是感染。Diagn Microbiol Infect Dis. 1993;17:103-109.Expert Opin Pharmacother. 2010;11:95-113.Transpl Infect Dis. 2002;4(suppl 3):32-37.纤井彻绝谴眨截镁
4、犁还蓉太断卓坠揽缓弗铰倒裁俏便煎印洽写圆秃字虎志IFI的诊断-困和思考IFI的诊断-困和思考曲霉菌病诊断面临的挑战1、目前曲霉菌病诊断主要基于患者高危因素（免疫状态），临床表现 /症状，影像学表现，和微生物学证据 综合考虑。2、胸部 CT典型早期表现如 “晕轮征 ”及结节样的改变等对诊断有一定帮助，但 ICU患者 病情重 ，实施 CT检查 有困难。3、曲霉病患者往往有血小板减少倾向， 组织活检受限。4、肺泡灌洗液（ BAL），痰等分泌物培养敏感性不高，且曲霉菌属生长缓慢， 需几天甚至几周 才能有阳性培养结果。Infect Dis Clin North Am. 2006;20:545-561Br
5、 J Haematol. 2007;139:519-531.羡通臼芝趣父锥菜犯曼饲抹荆绩吭抓篮巳侄舅庇篱稗废芬溃讫赡崔汤歹师IFI的诊断-困和思考IFI的诊断-困和思考侵袭性念珠菌病的确诊率低 侵袭性念珠菌病通常难以被诊断出：验尸报告 : 因侵袭性念珠菌病致死的病例很难在临终前诊断出来 1-2 ；缺乏特异性的临床表现；难以获得深部真菌感染的微生物培养；血培养敏感性较低（ 5570% ） 3-5。 因此，大部分的侵袭性念珠菌病未被诊断和治疗1. Chandrasekar PH, Weinmann A, et al. BMT. 1995;16:675-81. 2. Brandt G. MMW -
6、Munchener Medizinische Wochenschrift. 1976;118:1453-56.3.Telenti A, Roberts GD. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1989;8:825-31. 4. Murray PR, Hollick GE, et al. JCM. 1998;36:1601-3. 5. Horvath LL, Hospenthal DR, et al. JCM. 2003;41:4714-17.-6-帛唁呸命誉寨卒炽杨羽碟蒙煽伎模江衣恬形衷采抵蓖苛恰慕邦元是驳蒋买IFI的诊断-困和思考IFI的诊断-困和思考念珠菌
7、血症的诊断临床中被延误 2352hHorvath LL, George BJ. JCM. 2004;42:115-8. 首发症状到血培养的获得_(无可获取数据；估计时间： 0-2小时）血培养的配送及实验室操作过程_(无可获取数据；估计时间： 1-8 小时 )培养时间_(平均 : 21-34 小时 )1革兰染色及报告_(无可获取数据；估计时间： 1-8 小时 )总 体估 计 延 误时间 达到 : 23-52h需氧菌 厌氧菌 真菌BACTEC 9240 血培养系统需氧菌 厌氧菌 真菌BacT/ALERT 3D血培养系统-7-熟卉倍勇铱香绪勘整托膜触邻非梨铬坠苑风悸疮玲背荤磅荒历桔朔飞蓖斋IFI的诊
8、断-困和思考IFI的诊断-困和思考各阶段的百分比10%20%30%40%50%60%70%80% 细菌血症 (n=2686)念珠菌血症 (n=308)6%25%48%20%27%74%脓毒血症治疗的延误念珠菌感染比细菌感染更显著Kumar A. et al. Poster 160. ICAAC 2007.0-2h 延迟 2-12h 延迟 12h 延迟-8-歹陀爱妆逝棵侨案忌垦骂茫栈迄企驾缚骗络万元蹋讫惫郭蹿橙始楞蠕扦砷IFI的诊断-困和思考IFI的诊断-困和思考存活率10%20%30%40%50%60%70%80% 细菌菌血症 (n=2686)念珠菌菌血症 (n=308)18%48%77%81
9、%48%42%16%7%脓毒血症的存活率与抗菌治疗的时机密切相关-9-总体 0-2h延迟 2-12h 延迟 12h延迟Kumar A. et al. Poster 160. ICAAC 2007.叉逗音现搜让刺蛮杭疼毋齐屎嚏担或满诸谚懒涤哉屑符哼陆肌懊睹亲筏吝IFI的诊断-困和思考IFI的诊断-困和思考188例 IFI患者疗效痊愈 显效 进步 无效 有效率 死亡确诊 0 4 2 7 30.8% 7 （ 53.8% ）临床诊断 10 35 11 9 69.2% 9 （ 13.8% ）拟诊 12 68 18 12 72.7% 7 （ 14.3% ）合计 22 107 31 28 68.6% 12.2 （ 17.8% ）山东省千佛山医院 ICU圭盈能聪幽露稀酌崇猛泣盘肇侍额东锤姬郡论汽历砰钳康萌批春甘各州涧IFI的诊断-困和思考IFI的诊断-困和思考
