1、糖尿病（ Diabetis mellitus）酒泉市糖尿病强化治疗、服务中心崔永强Steno 门诊部“多学科糖尿病团队 ” 糖尿病患者足疗师眼科实验室技师整形或血管外科眼科门诊护士病房工作人员Steno 糖尿病中心 “糖尿病团队 ”面临的挑战n 合理筛查、预防和治疗糖尿病及其晚期并发症n 持续的治疗n 充分监测n 有效利用资源包括人力资源患者 位于团队的中心：自我管理的目标 :n 患者要对她 /他的疾病 负责n 患者做出现实生活中的健康 选择n 患者按照自己的选择来 行动n 患者任何需要的时候都能得到专业人员的支持为什么自我管理 ?n 预后取决于患者两次门诊随访之间发生的事情n 增加患者满意度
2、 /生活质量n 糖尿病应适合患者的生活 -而不是相反！n 利用所有可用的资源自我管理要求n 最新的、 正确 的知识n 技巧n 动机n 适当的设备需要个体化的教育使患者能够自我管理需要个体化的教育使患者能够自我管理多学科团队会议每周 1次 1小时n 讨论个案，较为困难的案例n 基于病例进行的教育n 正规的教育，由一名高职医师领导n 团队监督 作为团队我们如何工作 ?医生、护士、营养师提供咨询医生、护士、营养师提供咨询医生 为患者做什么 ? 筛查后的随访筛查后的随访 评估危险因素评估危险因素 诊断、治疗计划诊断、治疗计划 - 调控血糖、血压、血脂等调控血糖、血压、血脂等- 并发症并发症- 伴发症伴发症 处方药物处方药物 转诊到其他专家转诊到其他专家 支持护士支持护士 /营养师的工作营养师的工作护士护士 能为患者做什么能为患者做什么 ? 教育并鼓励患者和家庭成员自我管理教育并鼓励患者和家庭成员自我管理 计划和开始下一步的糖尿病教育计划和开始下一步的糖尿病教育 鼓励改善生活方式鼓励改善生活方式 咨询社会和心理问题咨询社会和心理问题 非参与者的随访非参与者的随访 地区护士的培训地区护士的培训
