1、 河南省中小学教师专业技术职务任职资格评审表 姓 名 工作单位 现任专业 技术职务 申报专业 技术职务 申报专业 评审类型 填表时间： 年 月 日 河南省人力资源和社会保障厅制填 表 说 明 1、本表供评审中小学教师专业技术职务任职资格使用。 110 页由参评人填写， 1115 页由单位及人事等部门填写。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要真实、准确，字迹要工整、清楚。 3、表内的时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4、封面的“评审类型”填写为“正常”、“破格”。 5、“相片”为近期一寸正面半身免冠照。 6、“最高学历”的“毕（肄、结）业时间”，应将非选择项目用笔划去。 7、此表一式三份，一份存入
2、本人档案，一份由所在单位留存，一份由 审批单位留存。 基 本 情 况 1 姓名 现名 性别 民族 相 片 曾用名 出生日期 年 月 日 参加工作时 间 教龄 身份（公办教师或计划内民师） 身体状况 最高学历 毕（肄、结）业时间及毕（肄、结）业证号 院校名称 所学专业 学制 学历（学位） 现任专业技术职务任 职资格取得时间、审 批机关及证书编号 现任专业技术职务及 聘任时间 兼 任 行 政职 务 及 任职时间 何时加入中国共产党（共青团）、任何职务 何时何地参加何党派、任何职务 何时参加何种学术团 体、任何职务、有何社会兼职 本人档案存放单位 单位联系电话 工 作 经 历 起 止 时 间 单 位
3、 从事何专业 技术工作 职 务 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 2 学 习 培 训 经 历 （包括参加专业学习、继续教育、国内外进修等） 起 止 时 间 专业或主要内容 学习地点 证书编号及 证 明 人 任现职以来奖惩情况 3 任现职以来完成教学工作情况 起止时间 讲授课程名称及其它教学任务 学生人数 周学时数 总学时数 备注 4 任现职以来观摩课、公开课教学情况 时 间 内 容 听课人员 评议意见 备注 任现职以来参加教改情况 教材教法研究情况 自制教 具情况 其他教 改情况 5 担任班主任工作情况 德 育 工 作 情 况 班级管理情况 课外活动情况 后进生转化情况 6 任现职以来论文、著作及教学科研情况 题 目 何时何刊物发表（或学术会议交流） 独著或合著 名次、字数 备注 任现职以来培养指导青年教师情况 （ 客观反映指导青年教师的时间、方法、内容、效果等情况 ） 7 个 人 业 务 自 传 （任现职以来的思想政治表现、教学、科研等工作的能力及履行职责情况、成绩） 8
