泰安乡镇卫生院标准化建设.DOC

1、 泰安市 乡镇卫生院 标准化 建设 与 规范 管理标准 （ 试行 ） 泰安市 卫生 和 计划生育委员会 2016 年 4 月II 泰安市 乡镇卫生院 标准化 建设与 规范 管理标准 （试行） 目 录 第一章 功能定位和职能任务 . 1 一、乡镇卫生院设置、功能和任务 . 1 二、内部管理机制科学规范 . 4 三、承担卫生计生行政部门委托职能 . 6 四、承担政府指令性任务 . 7 五、卫生应急管理 . 8 第二章 全科（ 基本 ） 医疗服务 . 11 一、门诊流程管理 . 11 二、急诊绿色通道管理（可选） . 13 三、住院、转诊、转科服务流程管理 . 17 四、基本医疗保障服务管理 . 1

2、9 五、保障患者的合法权益 . 20 六、投诉管理 . 22 七、就诊环境管理 . 24 第三章 患者安全 . 26 一、查对制度与患者身份管理 . 26 二、医务人员之间有效沟通 . 28 三、手术安全核查制度（可选） . 29 四、手卫生规范管理 . 31 五、特殊药物与用药安全管理 . 32 六、临床 “危急值 ”报告制度 . 34 七、患者跌倒、坠床等意外事件评估与防范 . 35 八、患者压疮风险评估与防范 . 36 九、医疗安全（不良）事件报告 . 37 十、患者参与医疗安全 . 38 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 . 39 一、医疗质量管理组织 . 39 二、医疗质量管理与持

3、续改进 . 41 III 三、医疗技术管理与持续改进 . 45 四、住院诊疗管理与持续改进 . 47 五、手术治疗管理与持续改进（可选） . 51 六、麻醉管理与持续改进（可选） . 56 七、中医管理与持续改进 . 61 八、康复治疗管 理与持续改进 . 64 九、药事和药物使用管理与持续改进 . 66 十、临床检验管理与持续改进 . 73 十一、医学影像管理与持续改进 . 80 十二、感染管理与持续改进 . 84 十三、病历（案）管理与持续改进 . 88 第五章 护理管理与质量持续改进 . 94 一、护理管理组织体系 . 94 二、护理人力资源管理 . 97 三、临床护理质量管理与持续改进

4、 . 100 四、护理安全管理与持续改进 . 104 五、特殊护理单元质量管理与监测 . 106 第六章 公共卫生服务 . 109 一、组织与制度管理 . 109 二、居民健康档案管理 . 111 三、健康教育管理 . 112 四、妇幼健康服务管理 . 113 五、老年人健康管理 . 115 六、慢性非传染性疾病患者健康管理 . 116 七、精神卫生 管理 . 117 八、预防接种管理 . 119 九、传染病及突发公共卫生事件管理 . 121 十、卫生监督管理 . 124 十一、计划生育技术指导服务 . 125 十二、其他公共卫生服务 . 126 第七章 乡镇卫生院管理 . 128 一、依法执

5、业管理 . 128 二、科学决策管理 . 131 三、发展规划管理 . 133 IV 四、乡村卫生服务一体化管理 . 135 五、人力资源管理 . 138 六、卫生信息管理 . 142 七、财务 与价格管理 . 145 八、医德医风管理 . 149 九、后勤保障管理 . 151 十、医学装备管理 . 157 十一、院务公开管理 . 161 十二、乡镇卫生院社会评价 . 163 第八章 乡镇卫生院运行、医疗质量与安全监测指标 . 164 一、资源配置类指标 . 164 二、资产运营类指标（项目及数据引自乡镇卫 生院财务报表） . 164 三、医疗服务类指标 . 164 四、患者负担类指标（项目及

6、数据引自乡镇卫 生院财务报表） . 164 五、医疗质量和服务效能类指标 . 165 六、住院患者安全类指标 . 165 七、合理用药监测指标 . 175 八、公共卫生服务类指标 . 177 1 第一章 功能定位和职能任务 一、 乡镇卫生院设置、功能和任务 评 审 标 准 评 价 要 点 1.1.1 乡镇卫生院 由政府财政投资兴建， 设 置在本乡镇地域范围内，经县级人民政府卫生计生行政部门登记注册，依法取得医疗机构执业许可证。 1.1.1.1 乡镇卫生院 由政府投资兴建， 设置在本乡镇地域范围内，经县级人民政府卫生计生行政部门登记注册，依法取得医疗机构执业许可证。 【 C】 1.依据医疗机构管

7、理条例等有关规定，乡镇卫生院 由政府投资兴建， 设置在建制乡镇内，并由县级人民政府卫生计生行政部门负责办理乡镇卫生院的设置审批、登记、注册、校验、变更以及注销等事项。 2.人员、业务、经费划归县级人民政府卫生计生行政部门按职责管理。 3.依法登记取 得医疗机构执业许可证，不得伪造、涂改、出卖、转让、出借。 1.1.2 功能定位和职能任务明确， 应 突出全科医疗功能， 以承担辖区内全科医疗 和基本公共卫生服务 为重点， 符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求，具备与功能、任务相适应的规模。 1.1.2.1 功能定位和职能任务明确， 应以承担辖区内全科医疗服务为重点， 符合区域卫生规划和医

8、疗机构设置规划的定位和要求，具备与功能、任务相适应的规模。 （） 【 C】 1.乡镇卫生院符合山东省乡镇卫生院基本标准全部要求，正式执业三年以上。 2.人员编制达到山 东省乡镇卫生院基本标准要求。 3.卫生专业技术岗位岗位总量的 80%， 从事 全科医学专业技术人员卫生专业技术人员的 20%。 4.至少具有 2 名中级以上任职资格的执业医师。 【 B】符合“ C”，并 1.在岗人员数达到编制人员数并能满足本乡镇卫生院功能定位与服务量需求。 2.临床科室主任均具有医师以上职称，应从事相关专业工作 5年以上。 3.从事全科医学专业技术人员卫生专业技术人员的 25%。 4.护士中具有大专及以上学历者

9、 10%。 5.平均住院日 8天。 6.保持适宜的床位使用率 60%。 7.开放床位明显 大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 【 A】符合“ B”，并 1.在岗人员超过编制人员数，超编人员均为满足本乡镇卫生院功能定位与服务量需求而招聘的专业技术人员。 2.从事全科医学专业技术人员卫生专业技术人员的 30%。 3.临床科室主任具有副高及以上职称 20%。 4.护士中具有大专及以上学历者 20%。 2 1.1.3 业务用房、设备配置、科室设置、人员配备与服务技术能力达到省级卫生计生行政部门 有关开展全科医疗服务 规定的标准。 1.1.3.1 业务用房、设备配置符合省级卫生计生行政部门规定的

10、标准。 【 C】 1.业务用房符合省卫生计生委发布的山东省乡镇卫生院基本标准的基本要求，功能分区合理，医疗和预防保健区域相对分设，流程科学，环境温馨。 2.设备配置参照山东省乡镇卫生院基本标准的基本要求，与医技人员的技术水平、开展的业务项目及工作量相适应。 1.1.3.2 临 床 科 室服 务 科 目 设置、人员梯队配备与服务技术能力达到省级卫生计生行政部门规定的标准。 【 C】 1.诊疗科目符合山东省乡镇卫生院基本标准基本要求并获得执业许可登记。 2.诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合山东省乡镇卫生院基本标 准、医疗技术临床应用管理办法的规定。 3.全科医学 科 、 急诊（抢救）室、内

11、科、外科、妇（产）科、儿科、中医科、康复治疗室、感染性疾病诊室等所有科室设置齐全，缺失科室（专业）有县级卫生行政部门支持（批准）性文件。 【 B】符合“ C”，并 1.增设口腔科、五官科（眼、耳鼻喉）诊室并正常开诊 2年以上。 2.有 1个以上县（市、区）域内特色专科（专病、重点学科）。 1.1.3.3 医 技 科 室服 务 科 目 设置、人员配备与服务技术能力达到省级卫生计生 行 政 部门 规 定 的 标准。 【 C】 1.设有药房（含中药房）、检验室、 X线室 、治疗室、处置室、超声室、心电图室、手术（麻醉）室、观察室、消毒供应室等医技科室。 2.科室人员、设备设施与技术能力符合山东省乡镇

12、卫生院基本标准等规定。 【 B】符合“ C”，并 医技科室主任均具有医师及以上职称，具有中级及以上职称者 30%。 【 A】符合“ B”，并 医技科室主任具有副高职称者 10%。 1.1.3.4 公共卫生等科室服务科目设置、人员配备与服务技术能力达到省级卫生计生行政部门规定的标准。 【 C】 1.设有承担当地居民健康档案、健康教育、预防接种、传染病防治、儿童保健、妇女保健、老 年人保健、慢性病管理、疾病防控、卫生监督等职能的公共卫生科室。 2.人员配备与服务技术能力符合山东省乡镇卫生院基本标准、国家基本公共卫生服务规范的规定；职能相近、合并设置的科室，人员保持相对固定。 【 B】符合“ C”，

13、并 1.从事公共卫生的专业技术人员占卫生技术人员总数的比例 20%。 2.公共卫生科室主任均具有医师及以上职称。 【 A】符合“ B”，并 公共卫生科室主任具有中级职称，或具有副高职称者 10%。 3 1.1.4 有能力为辖区居民提供 全科医疗服务，包括 预防、保健、康复、健康教育等公共卫 生服务，常见病、多发病诊疗及计划生育技术等综合服务，承担县级人民政府卫生计生行政部门委托的公共卫生管理、计划生育服务、乡村卫生（室）管理等职能。 1.1.4.1 有能力为辖区居民提供全科医疗服务，包括 预防、保健、康复、健康教育等公共卫生服务，常见病、多发病诊疗及计划生育技术等综合服务。 （） 【 C】 1

14、.有承担本辖区常见病、多发病诊疗及计划生育技术服务的设施设备、技术梯队与处置能力，提供基本医疗服务和计划生育技术服务。 2. 提供预防、保健、康复、健康教育等公共卫生服务。 【 B】符合“ C”，并 职能 部门定期监督检查、总结分析。 【 A】符合“ B”，并 对存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进。 1.1.4.2 承担县级人民政府卫生计生行政部门委托的公共卫生管理、计划生育服务、乡村卫生（室）管理等职能。 【 C】 承担县级人民政府卫生计生行政部门委托的公共卫生管理、计划生育服务、乡村卫生（室）管理等职能。 4 二、内部管理机制科学规范 评 审 标 准 评 价 要 点 1.2.1

15、 坚持乡镇卫生院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位，建立健全各级 各类岗位职责、规章制度、诊疗规范和操作规程。 1.2.1.1 坚 持 乡 镇卫 生 院 公 益性，把维护人民群众健康权益放在第一位，建立健全各级各类岗位职责、规章制度、诊疗规范和操作规程。 【 C】 1.乡镇卫生院文化建设和服务宗旨、发展规划体现坚持公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 2.建立健全各级各类岗位职责、规章制度、诊疗规范和操作规程。 3.参加并完成各级卫生计生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。 （ 1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。

16、（ 2）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。 （ 3）其他卫生与健康社会公益性活动项目。 【 B】符合“ C”，并 1.坚持“以病人为中心”， 有 优化质量 和 服务、降低成本、控制费用的措施。 2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。 1.2.2 按照 山东省人民政府关于建立全科医生制度的实施意见和 山东省住院医师规范化培训实施办法，实施 全科医生和 住院医师规范化培训工作。 1.2.2.1 按照山东省人民政府关于建立全科医生制度的实施意见和 山东省住院医师规范化培训实施办法，实施全科医生和住院医师规范化培训工作。 【 C】

17、1.有保证 全科医生和 住院医师接受规范化培训的制度。 2.按照山东省人民政府关于建立全科医生制度的实施意见，落实全科医生规范化培训工作。 3.按照山东省住院医师规范化培训实施办法，落实住院医师规范化培训工作。 【 B】符合“ C”，并 定期 组织 参加培训的 全科医生、住院 医师对规范化培训效果实施评价并 征求 其意见和建议。 【 A】符合“ B”，并 根据定期总结和征求意见，持续改进 全科医生、 住院医师规范化培训的管理。 1.2.3 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。 1.2.3.1 提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数

18、。 【 C】 1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。 2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。 3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。 4.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告。 5 【 B】符合“ C”，并 1.门诊等候时间缩短，无排长队现象。 2.评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。 1.2.4 按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。 1.2.4.1 按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，

19、确保基本药物的优先合理使用。 【 C】 1.有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。 2.对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生计生行政部门的规定 。 【 B】符合“ C”，并 1.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。 2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。 6 三、承担卫生计生行政部门委托职能 评 审 标 准 评 价 要 点 1.3.1 受政府卫生计生行政部门委托实行辖区乡村卫生服务一体化管理，负责对辖区内村卫生室和乡

20、村医生的业务管理、技术指导和绩效考核；规范和落实村卫生室工作制度、工作规范、工作职责。 1.3.1.1 受政府卫生计生行政部门委托实行辖区乡村卫生服务一体 化 管理，负责对辖区内村卫生室和乡村医生的业务管理、技术指导和绩效考核。 【 C】 1.有专门人员负责辖区乡村卫生服务一体 化 管理工作。 2.定期对辖区内乡村医生进行业务技术培训和业务指导。 3.定期对辖区内村卫生室开展绩效考核。 4.对乡镇卫生院和村卫生室的 人员、业务、药品、房屋、设备、财务和绩效考核 等实行统一规范的一体 化 管理覆盖率达 100%。 1.3.1.2 规范和落实村卫生室工作制度、工作规范、工作职责。 【 C】 1及时

21、落实村卫生室工作制度、工作规范、 工作职责。 2.有明确的乡村卫生一体 化 管理模式和制度。 1.3.2 协助卫生计生行政部门进行卫生监督工作，根据传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、报告、救治、预防等任务。 1.3.2.1 根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。 【 C】 1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。 2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。 3.对发现的法定传染病患者、病 原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。 4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。 5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。 【 B】符合“ C”，并 1.门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。 2.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析（有记录文件）。 3.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。 【 A】符合“ B”，并 持续改进传染病管理， 无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。