1、 Chest pain Differential diagnosis of chest pain以急性胸痛主诉就诊，你应考虑那些可能诊断？Li - Jun LiDepartment of Emergency MedicineSecond Hospital 胸痛鉴别的重要性胸痛鉴别的重要性 胸痛胸痛 (chest pain)指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛。指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛。 原因多样，程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致。由于解剖、生理和原因多样，程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致。由于解剖、生理和心理因素的相互影响，牵扯痛、应激反
2、应及心理暗示等机制的作用，使得许多严重疾心理因素的相互影响，牵扯痛、应激反应及心理暗示等机制的作用，使得许多严重疾病被误以为普通疾病，而相反情况也时有发生。有些可能发生猝死的疾病如病被误以为普通疾病，而相反情况也时有发生。有些可能发生猝死的疾病如 ACS、主、主动脉夹层、肺动脉主干栓塞等与某些非致命性疾病如食管疾病、肺部疾病甚至出疹前动脉夹层、肺动脉主干栓塞等与某些非致命性疾病如食管疾病、肺部疾病甚至出疹前的带状疱疹等，同样可有胸痛或胸背部不适。的带状疱疹等，同样可有胸痛或胸背部不适。 以急性胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊的患者十分常见。虽然没有准确的统计资料以急性胸痛、胸部不适为主诉来医院急
3、诊的患者十分常见。虽然没有准确的统计资料，但在我国大中城市的三级甲等医院急诊科，估计这类患者约占，但在我国大中城市的三级甲等医院急诊科，估计这类患者约占 5-10%。 胸痛作为多种疾病的首发症状，其中隐匿着一些致命性疾病胸痛作为多种疾病的首发症状，其中隐匿着一些致命性疾病 , 除最常见的急性冠脉综合除最常见的急性冠脉综合征（征（ ACS）外，还有近几年被逐步重视的急性肺栓塞（）外，还有近几年被逐步重视的急性肺栓塞（ PE）、主动脉夹层等，它们都）、主动脉夹层等，它们都具有发病急，病情变化快，死亡率高的特点；而早期快速诊断，及时治疗，可以显著具有发病急，病情变化快，死亡率高的特点；而早期快速诊断
4、，及时治疗，可以显著改善预后。虽然这些疾病仅占胸痛病人的改善预后。虽然这些疾病仅占胸痛病人的 1/4左右，但由于医务人员受专业知识和检测左右，但由于医务人员受专业知识和检测手段的限制不能将其迅速准确甄别，使得一些具有严重疾病的胸痛患者混于一般病人手段的限制不能将其迅速准确甄别，使得一些具有严重疾病的胸痛患者混于一般病人，延误了救治时间，甚至造成严重后果。，延误了救治时间，甚至造成严重后果。 及时正确地识别和诊治各种胸痛有着非常重要的临床意义。及时正确地识别和诊治各种胸痛有着非常重要的临床意义。重点重点 认识心绞痛的不典型症状认识心绞痛的不典型症状 区分心源性与非心源性胸痛，即区分心源性与非心源
5、性胸痛，即 鉴别有生命威胁的、需要紧急救治的疾病 。 警惕误诊：急性心肌缺血，急性肺栓塞，动脉夹层。 区分抗凝与不能抗凝的疾病：比如：急性心肌梗死与主动区分抗凝与不能抗凝的疾病：比如：急性心肌梗死与主动脉夹层的识别脉夹层的识别思考病例 病例病例 1 男，男， 56岁，弯腰抱起小孩突然左侧胸背部痛，不剧烈，持续岁，弯腰抱起小孩突然左侧胸背部痛，不剧烈，持续 1小时到西安市某三甲医院就诊。心电图大致正常，胸部小时到西安市某三甲医院就诊。心电图大致正常，胸部 X片示肺纹理加片示肺纹理加重，血白细胞和中性粒细胞略增高，血压重，血白细胞和中性粒细胞略增高，血压 160/90mmHg,高血压病史高血压病史
6、 3-4年，间断服用降压药。该院医生诊断肺部感染、高血压病，抗感染和年，间断服用降压药。该院医生诊断肺部感染、高血压病，抗感染和降血压治疗半月，因上楼梯右下肢痛而再次就诊。？降血压治疗半月，因上楼梯右下肢痛而再次就诊。？ 病例 2 男，气短、胸痛、呼吸困难 2周，当地医院诊断缺血性心脏病，心衰，治疗无效，且咳血 3天主诉急诊入我院。患者端坐呼吸，全身紫绀，大汗，血压 90/40mmHg，心率 150次 /分。？System involved Pathology Cardiac 心脏 Myocardial infarction; angina pectoris; pericarditis; pr
7、olaps of the mitral valve. Vascular 血管 Aortic dissection Respiratory (all tend to give rise pleuritic pain)呼吸系统Pulmonary embolus; pneumonia; pneumothorax; pulmonary neoplasm. Gastrointestinal消化系统 Oesophagitis due to gastric reflux; oesophogeal tear; peptic ulcer; biliary disease. Musculoskeletal肌肉骨骼
8、 Cervical nerve root compression by cervical disc; fractured rib.Neurological 神经 Herpes zoster Causes of chest pain需要宽视野！需要宽视野！避免窄思维！避免窄思维！首先区分 Some are life-threatening and require prompt diagnosis and treatment whereas others are more benign. 鉴别有生命威胁的、需要紧急救治的疾病。 Differentiation: cardiac and non ca
9、rdiac chest pain. 鉴别心源性（如急性心肌梗死，动脉夹层）和非心源性胸痛。Why do we differentiate cardiac and non cardiac chest pain?Why?为什么鉴别心源性和非心源性胸痛？ The reason to differentiate Cardiac and non-caardiac chest painl thrombolysis is indicated in acute myocardial infarction, pulmonary embolus; thrombolysis is contraindicated in pericarditis and dissection of the thoracic aorta. 急性心肌梗死、急性大面积肺栓塞需要紧急血管再通、抗凝抗血小板及溶栓等。 心包炎和动脉夹层是溶栓、抗凝抗血小板禁忌症。 血栓性疾病有治疗时间窗。 急性动脉夹层有极高的死亡率。Characteristic of chest pain心源性和非心源性胸痛特征
