1、病情介绍病情介绍 :主诉主诉 : 突发左侧肢体偏瘫加重 4小时临床表现:突然起病,谵妄状态,言语不清,左侧肢体偏瘫加重,二便失禁。既往史:既往史:高血压病史 30年 :自服 “降压药 ”控制血压,具体药物不详,未按时监测;2型糖尿病病史 10余年:长期口服二甲双胍及阿卡波糖控制血糖(用量不详),血糖未监测冠心病 阵发性房颤病史多年:自服倍他乐克、拜阿司匹林、银杏叶(具体用量不详),否认抗凝药物应用史2010年 1月、 5月 脑梗死病史:遗留左侧肢体活动不灵,言语不清,有人搀扶情况下可行走,无二便失禁体格检查体格检查 :T 36.3 P 80次 /分 R 22次 /分 BP 148/87 mmH
2、g 皮肤黏膜皮肤黏膜 :无黄染、皮疹、蜘蛛痣、出血点等头颅:头颅: 睑结膜未见苍白、巩膜无黄染、球结膜无充血水肿;口唇无绀、咽部无充血;颈部:颈部: 颈静脉未见怒张、气管居中、甲状腺不肿、颈部淋巴结未扪及肿大、颈部未闻及明显血管杂音;体格检查体格检查 :胸部胸部 :胸廓对称,未见隆起或塌陷;语颤传导对称,无增强或减弱;双肺叩诊清音,肺肝界位于右锁骨中线第 6肋间;双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿啰音;心前区未见异常隆起或搏动;心前区未触及震颤心界叩诊略大心率 80次 /分、律齐、各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音;体格检查体格检查 :腹部:腹部: 腹部膨隆、未见肠形及蠕动波腹部质软、无压痛及反跳痛表
3、现、肝脾肋下未及肝区、脾区无叩痛表现;肠鸣音 5次 /分;脊柱及四肢:脊柱及四肢: 脊柱无疼痛表现,四肢不肿;神经系统查体神经系统查体谵妄状态,不完全性运动及感觉性失语,双眼向左侧凝视,双侧瞳孔等大正圆, D 3.0mm ,对光反射存在,额纹对称,压眶时左侧鼻唇沟略浅,伸舌不配合,左侧肢体肌力 3级,右侧肢体肌力 5级,四肢肌张力增强,双侧肱二、三头肌腱反射对称,双膝腱反射略减弱,双Babinski sign(+),颈软, keringsign(-),共济试验及深浅感觉检查不能配合;入院诊断:入院诊断:中医诊断:中风 中经络风痰入络证西医诊断: 1.脑梗死2.冠心病心房纤颤(阵发性)3.高血压
4、病 3级极高危险组4.2型糖尿病5.脑梗死恢复期辅助检查辅助检查 :血常规: WBC 8.59109/L N% 91.41% L% 6.22% RBC 4.641012/L HGB 137g/L HCT39.7% PLT 183109/L 尿常规: 尿蛋白 +/- 葡萄糖 +2肾功能: 尿素氮 8.29mmol/L 肌酐 132.5umol/L 尿酸 411umol/L电解质: 钾: 3.62mmol/L 钠: 140mmol/L 氯: 104mmol/L血气分析: PH7.40 PCO2 33mmHg PO2 81mmHg HCO3- 20.4mmol/L BE(B) -3.6mmol/L凝
5、血象常规:国际标准化比值 1.1 纤维蛋白原 2.524g/L血脂:甘油三脂 1.34mmol/L 胆固醇 4.67mmol/L LDL3.33mmol/L辅助检查辅助检查 :心电图:窦性心律、提示: ST-T段改变头颅 CT:( 2010-11-30 发病 2小时 大医附属二院)双侧基底节及额叶深部脑软化灶、脑白质脱髓 鞘改变( 2010-12-01 本院)脑干、左侧顶叶、双侧额叶及基底节区脑梗塞,部分软化灶;辅助检查辅助检查 :胸部 CT:右肺下叶感染;主动脉及冠状动脉硬化;彩超:心脏、心功能心脏、心功能 :左房增大,左房内径 40mm ;二、三尖瓣轻度反流;主动瓣退行性变; FS24% 、 EF48% ;颈部血管:颈部血管: 双侧颈动脉粥样硬化斑块形成;双侧颈内、椎动脉血流速度减慢;双下肢血管:双下肢血管: 双侧股、腘动脉硬化;双侧股、腘动脉粥样硬化斑块形成;