1、双侧肺炎、双侧肺炎、 左侧毁损肺左侧毁损肺、右侧肺气肿的查房、右侧肺气肿的查房 主讲人主讲人2019责任护士汇报病史一般资料：患者姓名：刘 *女、 58岁，退休 ，家住余杭区 *小区，育有女，家庭和睦，经济状况一般，家庭支持系统完善，于 2019年 01月 03日入院。病史资料：入院诊断： 1. 双侧肺炎2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能 III级3.高血压病 3级 3.陈旧性肺结核 左侧毁损肺； 极高危4.右侧肺气肿病史资料：患者于 2天前 （ 2019年 1月 1日）受凉后出现咳嗽，较剧，痰为中量白色痰，咳嗽及轻微活动后即感胸闷气急，当时未重视及就诊，今在上症基础上出现畏寒发热，测体温最
2、高 39.3 ，无胸痛、咯血等，今至我院就诊，查胸部 CT、血常规 +超敏 CRP等后为进一步诊治，门诊拟 “ 感染性发热 ” 收住入院 。现病史：患者病来神志清，精神软，自诉阵发性咳嗽，较剧，无咳痰，咳剧时及进食后感恶心呕吐，仍感剑突下闷痛， NRS1分，胃纳、睡眠欠佳，大小便无殊。既往史：患者有 “胆囊结石 ”病史多年，无明显腹痛不适表现，偶有腹胀。 40年前有 “肺结核 ”病史，否认 “肝炎、伤寒 ”等传染性疾病史；否认手术、外伤、中毒及输血史；否认食物、药物过敏史；否认药物成瘾史；预防接种史不详 。客观资料：体温 : 39.2 脉搏 :118次 /分 呼吸 :20次 /分 血压 :98
3、/57mmHg 神清，精神软，消瘦貌，呼吸略促，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无静脉怒张，颈淋巴结无肿大，口唇无紫绀，咽红，双侧扁桃体无肿大，左侧胸廓塌陷，右肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音偏低，右肺可闻及少许哮鸣音，心律齐，未及明显病理杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿 。患者坠床 /跌倒危险因子评分 4分，压疮危险因子评分 21分， Barther指数 85分， ADL二级。辅助检查： 2019年 1-3 胸部 CT: 慢性支气管炎、肺气肿伴两肺散在感染，建议治疗后复查，两肺组织部分实变 血常规：白细胞 11.1*109/L，中性粒细
4、胞 % 82.7%，血红蛋白 148g/L，血小板 171*109/L，超敏 C反应蛋白 5.7mg/L 急诊肾功能 +急诊 CnTi+急诊心肌酶 肌钙蛋白 0.01ug/L；谷草转氨酶 18U/L；肌酐 57mol/L；尿酸 210mol/L；尿素氮 4.7mmol/L；乳酸脱氢酶 181IU/L；肌酸激酶 60U/L；肌酸激酶同功酶 18U/L血气分析 +电解质 PH值 7.33；二氧化碳分压 61.8mmHg；氧分压 99.0mmHg；血氧饱和度 95.8%；氧含量 19.8%；血红蛋白 143g/L；红细胞压积 44.0%；钾 4.08mmol/L；钠 140mmol/L；氯 101m
5、mol/L；钙 1.07mmol/L辅助检查： 1-4凝血四项 +D-二聚体 凝血酶原时间 13.3s；国际标准化比值 1.21； PT正常对照值 11.0s；活化部分凝血活酶时间 27.8s；凝血酶时间 12.8s；纤维蛋白原 4.07g/L； D-二聚体 298ng/ml 尿常规 酸碱度 6.0；比重 1.030；尿蛋白质 +-；尿葡萄糖 +-；尿酮体 +-；上皮细胞 1个 /ul 女性肿瘤 +前降钙素 鳞状细胞癌抗原 7.94ng/ml；降钙素原 1.58 生化检测 (住院 )+B型尿纳肽 总蛋白 59.6g/L；白蛋白 35.4g/L；碱性磷酸酶 45U/L；甘油三酯 0.48mmol/L；高密脂蛋白胆固醇 2.24mmol/L；低密脂蛋白胆固醇 1.92mmol/L；载脂蛋白 A1 1.84g/L辅助检查： 1-5 10:23 血气分析 +电解质 PH值 7.19；二氧化碳分压 99.1mmHg；氧分压 107.0mmHg；实际碳酸氢根 36.6mmol/L；标准碳酸氢根 28.2mmol/L；实际碱剩余 4.3mmol/L；标准碱剩余 8.6mmol/L；血氧饱和度 96.0%；氧含量 19.9%；阴离子间隙 7.3mmol/L；含钾阴离子间隙 11.2mmol/L
