1、肝硬化难治性腹水的肝硬化难治性腹水的规范化治疗规范化治疗概概 况况q 腹水是肝硬化由代偿转为失代偿一个重要标志。腹水是肝硬化由代偿转为失代偿一个重要标志。q 难治性腹水难治性腹水 （ refractory ascites RA） 是肝硬化失代偿早中期转是肝硬化失代偿早中期转化为晚期的重要表现。约占肝硬化腹水化为晚期的重要表现。约占肝硬化腹水 5% 10% ，是临床治疗，是临床治疗棘手问题。棘手问题。q 75腹水由肝硬化引起，其余的病因包括恶性肿瘤（腹水由肝硬化引起，其余的病因包括恶性肿瘤（ 10）、）、心功能不全（心功能不全（ 3）、结核（）、结核（ 2）、胰腺炎（）、胰腺炎（ 1）等。）等。
2、肿瘤 10%结核 2%其他原因 9%胰源性腹水 1%肝硬化腹水 75%心功能衰竭 3%定定 义义q 对利尿剂有抵抗，即利尿剂用至高剂量（螺内酯对利尿剂有抵抗，即利尿剂用至高剂量（螺内酯 400mg/d呋噻呋噻米米 160mg/d）持续）持续 4天，出现以下情况之一者，可确立诊断。天，出现以下情况之一者，可确立诊断。 体重不减轻或减轻甚微（体重不减轻或减轻甚微（ 0.2kg/d），尿钠排泄），尿钠排泄 50mmol/d。 发生明显的利尿剂并发症：肝性脑病、稀释性低血钠、血清肌发生明显的利尿剂并发症：肝性脑病、稀释性低血钠、血清肌酐含量酐含量 180mmol/L( 2mg/dl)。 腹腔大量穿刺抽
3、腹水后，于腹腔大量穿刺抽腹水后，于 4周内腹水迅速再聚积者。周内腹水迅速再聚积者。q 50%的患者 6个月内死亡， 75%的患者 1年内死亡。鉴别诊断鉴别诊断 q 肝硬化张力性腹水肝硬化张力性腹水 经大量放腹水（经大量放腹水（ 4 6L），肾静脉回流及全身血流动力学状况），肾静脉回流及全身血流动力学状况改善后，能恢复对利尿剂敏感性；而难治性腹水则否。改善后，能恢复对利尿剂敏感性；而难治性腹水则否。 q 门脉高压相关及非相关性腹水门脉高压相关及非相关性腹水 血清血清 -腹水白蛋白梯度（腹水白蛋白梯度（ SAAG） 11g/L为门脉高压性腹水；为门脉高压性腹水； SAAG 11g/L为非门脉高压性
4、腹水，诊断准确率达为非门脉高压性腹水，诊断准确率达 97。 血清及腹水须同时取样，血清白蛋白浓度低于血清及腹水须同时取样，血清白蛋白浓度低于 20g/L时，或检时，或检测不准确，可影响判断结果。测不准确，可影响判断结果。 发生机理发生机理q 充盈不足学说充盈不足学说 胶体胶体 -静水压平衡的改变使血管内液体流入腹膜腔，结果使血管静水压平衡的改变使血管内液体流入腹膜腔，结果使血管内充盈不足。血管充盈不足的结果是激活血浆肾素、醛固酮和内充盈不足。血管充盈不足的结果是激活血浆肾素、醛固酮和交感神经系统，从而导致肾钠潴留。交感神经系统，从而导致肾钠潴留。q 泛溢学说泛溢学说 肾钠潴留是原发性改变，肾钠
5、潴留导致血管内高容量，因而过肾钠潴留是原发性改变，肾钠潴留导致血管内高容量，因而过多的液体流人腹腔形成腹水。多的液体流人腹腔形成腹水。q 外周动脉扩张学说外周动脉扩张学说 在一氧化氮（在一氧化氮（ NO）介导下内脏动脉扩张，血容量相对不足，继）介导下内脏动脉扩张，血容量相对不足，继而水钠潴留。而水钠潴留。漏出液与渗出液鉴别漏出液与渗出液鉴别项目项目 漏出液漏出液 渗出液渗出液外观外观 比重比重 凝固凝固黏蛋白定性（黏蛋白定性（ Rivalta）葡萄糖定量葡萄糖定量细胞计数细胞计数细胞分类细胞分类 细菌学检查细菌学检查淡黄、透明或微混淡黄、透明或微混 低于低于 1.018不自凝不自凝阴性阴性与血
6、糖相近与血糖相近常常 100106/L以淋巴或间皮细胞为主以淋巴或间皮细胞为主阴性阴性常混浊常混浊高于高于 1.018 常能自凝常能自凝 阳性阳性常低于血糖常低于血糖常常 500106/L以中性粒细胞或以中性粒细胞或淋巴细胞为主淋巴细胞为主可找到病原菌可找到病原菌漏出液与渗出液鉴别漏出液与渗出液鉴别项目项目 漏出液漏出液 渗出液渗出液腹水乳酸脱氢酶（腹水乳酸脱氢酶（ LDH）腹水腹水 LDH/血清血清 LDH腹水蛋白定量腹水蛋白定量腹水蛋白腹水蛋白 /血清蛋白血清蛋白 200u/L 0.6 25g/L 0.5 200u/L 0.6 25g/L 0.5治疗总则治疗总则q 肝硬化腹水治疗，既不能失
7、之过缓，亦不能失之过猛，过缓则肝硬化腹水治疗，既不能失之过缓，亦不能失之过猛，过缓则难以奏效，有可能错误判断腹水为难治性，过猛则衍生许多并难以奏效，有可能错误判断腹水为难治性，过猛则衍生许多并发症，加重病情。发症，加重病情。q 根据病情轻重缓急，循序渐进，有的放矢，顺势而为，这样才根据病情轻重缓急，循序渐进，有的放矢，顺势而为，这样才能取得最满意的疗效，把可能出现的并发症降低到最小限度。能取得最满意的疗效，把可能出现的并发症降低到最小限度。q 一般先按常规标准治疗（张力性腹水例外），无效时再分别一般先按常规标准治疗（张力性腹水例外），无效时再分别考虑第二、三线治疗方法。考虑第二、三线治疗方法。
