1、 奉 贤区 科技型 中小企业技术创新 资金 项目申报书 技术领域： _ 项目名称： _ 企业名称： _（盖章） 项目 负责 人 : 手机 ： 项目联系人 : 手机 ： 所属镇 (开发区 )： 奉贤区 科学技术委员会 制 二 O 一 八 年 一、企业基本信息 企业名称 组织机构代码 成立时间 注册地址 注册资本 _ 万元 实收资本 _ 万元 开户名 开户银行 信用等级 银行帐号 工商注册类型 年末从业人员合计 大专以上人数 其中：从事科技活动人员数 项目主要人员信息 姓名 身份证号码 固定电话 手机号码 电子邮件 其中：法定代表人 项目负责人 项目联系人 企业通信地址 邮政编码 企业传真电话 主
2、要股东及股权比例（前五名） 股东名称 股权比例 出资形式 （货币 /实物 /工业产权 (含专利权、注册商标专用权等 )/非专利技术 /土地使用权） 是否留学归国人员 是否入选千人计划 是否上市公司 是否境外公司 是否 是 高新技术企业 是 否 证书编号 是否 入 驻 孵化器 是 否 孵化器 名称 是否入驻科技园区 是 否 科技园区名称 是否有投资机构投资 是 否 投资机构名称 是否大学生创业 是 否 是否委托中介机构撰写 是 否 是否承担过创新资金 是 否 最近一个 创新资金立项编号 企业已获得质量体系认证情况 (少于 200 字，没有请填写“无” ) 企业主要经营者从事企业经营的简历 企业历
3、史沿革、主营业务及主导产品情况 企业现有主要生产装备及研发设备 企业财务基本数据（单位：万元） 2016 年 2017 年 2018 年 1-6 月 累计 总收入 净利润 税金总额 出口创汇总额（ 万 美元） 资产总计 负债 总计 净资产 资产负债率 % % % 科技活动经费 科技活动经费占总收入比例 % % % 二、项目情况 项目名称 所属 领域 项目 执行期 2018年 7月 1日 2020年 6月 30 日 项目技术是否 来源于相关计划 (可多选项 ) 国家自然科学基金 计划编号 : “ 973”计划 计划编号 : “ 863”计划 计划编号 : 支撑计划 计划编号 : 重大科技专项 计
4、划编号 : 部门或地方科技计划 计划编号 : 项目技术获奖情况 本项目拟采用 技术开发形式 开发形式单选项： 自主研究开发 合作开发 通过外部技术转让获得 （ 1. 大学院所 . 2. 国外引进 3.其它） 提示： 1）非自主研究开发，须附技术合作协议、技术转让合同等。 2）项目产学研合作单位名称： 项目 核心 技术已获得知识产权 名称 类型 登记号 归属情况说明 （不超过 100 字） 项目所处阶段 小试 /样品 /样机 中试 /批量生产 本项目产品目前销售情况 未销售 试销售 批量销售 采用标准情况 国际标准 国家标准 行业标准 企业标准 尚未采用 特殊行业或领域许可证获得情况 （ 少于
5、100 字，没有请填写“无”） 项目研究的总体目标和创新点，主要内容及所需要解决的技术关键 （ 如果有融合新技术、新模式和新业态发展的关键技术创新和商业模式创新，请重点描述） 项目技术负责人及主要技术骨干人员的教育专业背景、从事技术开发工作的主要经历、已获得的重要成果等 项目产品市场分析，并明确说明本项目产品市场定位 项目产品与主要竞争企业同类产品的比较竞争优势 企业管理模式、经营风险与对策 三、项目资金预算 项目总投资 ： _万元 其中：项目已完成投资 _万元 项目新增投资 _万元 新增投资来源 申请区级创新资金 15 万元 企业自 有货币 资金 万元 银行贷款 万元 资金主要用途（请以 进
6、行选项） 选择对应复选框后方可填写金额 用途 金额 用途 金额 人工费 仪器设备购置和安装费 商业软件购置费 租赁费 试制费 材料费 燃料及动力费 测试化验与加工费 培训费 其他费用 四、项目完成 目标 项目产品主要技术指标 （ 少于 200字） 通过本项目实施，企业新获得的相关证书情况 质量认证体系证书 国家相关行业许可证 知识产权授权数量 专利 项，其中发明专利 项；软件著作权 项；集成电路布 图 项。 执行期 内项目产品 主要 经济指标 累计销售收入 累计净利润 累计缴税 累计创汇 万元 万元 万元 万美元 计算依据 ： 五、企业发展 目标 项目执行期内 企业发展预测 资产总额 总 收入
7、 预计企业人员总数 其中项目 新增 就业人 数 _万元 _万元 _人 _人 未来五年 企业 定位及 发展计划 企业未来融资需求 计划上市 股权融资 银行贷款 无 六 、社会效益分析 附件材料 目录 一、必须提供附件： 1、企业法人营业执照 ； 2、企业上年度财务报表和 最近一个月的财务报表 ,须包括资产负债表、利润表、现金流量表； 3、 上年度企业完成研发经费 100%的记账凭证清单（明细账） ； 4、 特殊行业许可证（如医药、农药、化肥产品生产许可证及批文）；通 信产品入网许可证；公共安全产品生产许可证；压力容器制造许 可证等。 二、可选提供附件： 5、 与项目有关的证明文件（如技术报告、检 测报告、用户使用报告等）。 6、能说明项目知识产权归属及授权使用的具有法律效力的证明文件（如：专利证书、软件著作权登记证书、技术合同等）。企业与技术持有单位合作的项目签订技术合同时，技术持有单位必须是具有法人资质的单位。 7、与企业有关的证明文件：高新技术企业认定证书，环保证明， 奖励证明，千人计划证书， 上海市回国留学人员服务中心出具的留学生企业证明，用户订单或合同，产品照片等。 8、曾列入国家或本市科技经费支持的科研计划项目，提供有关立项 批准文件和验收结论证明。
