1、 1 宁夏回族自治区质量奖 申 报 表 组织名称： （盖章） 所属行业： 所属市县： 申报日期： 2 自治区质量和商标战略工作领导小组办公室印制 填 报 说 明 1、申报组织需签署宁夏回族自治区质量奖申报承诺书，由申报组织最高领导签名并加盖组织公章。 2、宁夏回族自治区质量奖申报材料由申报表、组织简介、自我评价报告和证实性材料组成 。 3、申报表内容按表格项目结合实际情况如实填写，各表具体要求见表后“注”，需按年度填写的指标系指申报当年前 连续三年的指标 。如表内填不下可另加附页或自行复印表格，不填之项要说明原因。 4、组织简介限在 3000 字以内，内容要求见卓越绩效评价准则实施指南GB/Z
2、19579-2012 附录 B。 5、自我评价报告内容应对照评审标准的具体要求，逐条从采用方法、工作展开和实施结果三个方面用数据和事实进行评价说明，必要时可使用图表，各条中有关 说明的内容也可互相引用，但应注明。需要追溯性说明的质量活动限申报前三年内；无追溯性说明的质量活动只说明近年情况。报告文字力求简要， 含图表3 万字左右 。 6、 证实性材料 是指组织合法经营的证实，产品、质量管理体系、环境管理体系、职业安全卫生体系、能源管理体系等认证注册（如已获认证）证书复印件，近三年的 “ 三废 ” 治理达标证实、节能减排的证实、用户满意调查报告、纳税证明（由税务部门出具并盖章，注明应纳税金额、实际
3、纳税金额）、外部审计报告、上市公司年度报告，近三年获得市级以上用户满意产品、全国实施卓越绩效模式先进企业、部 门和地区质量管理先进企业等荣誉的证实，申报组织自认为还应提供的其它证实性材料等。 7、申报组织需提交所属行业或协会对申报组织质量水平的书面评价意见（包括行业排名及绩效水平等数据），并在申报表的相应栏目内加盖公章。 8、提供申报表、组织简介、自我评价报告一式十份，证实性材料二份。 9、为便于联系，请在申报表中的“联系方式”中详细写明单位申报宁夏回族自治区质量奖工作的联系部门、联系人等信息。 3 10、 除递交文字材料外，申报组织需递交二份含所有申报资料的光盘 。 宁夏回族自治区质量奖申报
4、承诺书 我们在申报宁夏回族 自治区质量奖过程中做出如下承诺： 1、我单位自愿申报宁夏回族自治区质量奖。 2、递交的所有申报材料真实、有效，对因提供材料不实造成的后果， 本组织承担全部责任。 3、严格遵守宁夏回族自治区质量奖评审管理办法的有关规定，恪守社会公德、企业道德，不采取请客送礼等不正当手段，干扰宁夏回族自治区质量奖评审工作。 4、在评审过程中，对宁夏回族自治区质量奖评审工作安排予以积极的支持、配合。 5、自愿接受社会各界的监督。 6、承诺在获得宁夏回族自治区质量奖后，向社会公开并分享本组织取得卓越绩效的先进管理方法和经验（涉 及商业机密的除外），为提升本区质量水平做出积极贡献。 7、承诺
5、正确宣传所获得的宁夏回族自治区质量奖荣誉。 本组织对上述条款做出郑重承诺，并在申报宁夏回族自治区质量奖过程中严格遵守。 4 主要负责人签字 （盖章） ： 组织（单位）名称（盖章） ： 签 署 日 期 ： 5 申报组织基本情况 组织名称 通讯地址 邮政编码 法人代表 职务 电话 最高管理者 职务 电话 质量管理机构 名称 电话 负责人 职务 组织成立日期 工商注册号 经济 类型 所属行业及 代码 组织规模 大型 中型 小型 微型 职工总数 管理人员数量 质量管理人员数量 设计人员 数量 联系方式 部门 联系人 联系人职务 电话 /手机 传真 电子邮件 地址 邮政编码 组织下属分公司、分场所名单
6、名称 地址 产品 /服务 联系人 联系电话 注 : 1 经济类型指国有、有限责任、股份、港澳台资、外商投资企业等。详见国家统计局、工商总局 2011 年调整的关于划 分企业登记注册类型的规定（国统字 201186 号）。 2 企业规模划分详见国家统计局 2011 年制定的统计上大中小微型企业划分办法（国统字 2011 75号） 3 企业所属行业详见国民经济行业分类 GB/T 4754-2011。 6 申报组织质量管理概况 企业运用的主要质量管理方法： 管理体系认证情况： 1质量管理体系： 建立并实施质量管理体系，但未认证注册。 已获认证注册，获证时间： 2环境管理体系： 建立并实施 环境管理体
7、系，但未认证注册。 已获认证注册，获证时间： 3职业安全健康管理体系： 建立并实施职业安全健康管理体系，但未认证注册。 已获认证注册，获证时间： 4. 能源管理体系 建立并实施能源管理体系，但未认证注册。 已获认证注册，获证时间： 5其他体系认证情况： 注 : 体系认证情况在选定项前“”内划“”。 7 主要产品 /服务质量水平 产品 /服务名称 ： 主要技术指标 本 企 业 水 平 同 行 业 水 平 国际先进水平 产品质量合格情况 年 年 年 优 等 品 率 一 等 品 率 合 格 品 率 注： 1、多个产品 /服务应分别填写； 2、“优等品率”、“一等品率”按行业情况填写，没有的可不填写。
8、 8 近 3 年产品质量监督抽查情况 时 间 产 品 名 称 抽 查 部 门 抽 查 结 论 9 近 3 年产品出口检验检疫情况 时 间 产 品 名 称 商 检 部 门 商 检 结 果 10 主要经济效益指标 序 号 项 目 单位 年 年 年 行业平均水平 行业最佳水平 本企业名次 1 资产总额 万元 - - - 2 投资收益 万元 3 主营业务收入 万元 4 非主营业务收入 万元 5 利润总额 万元 6 纳税总额 万元 - - - 7 销售额 万元 8 创汇总额 万美元 9 总资产贡献率 10 资本保值增值率 11 资产负债率 12 流动资产周转率 次 13 成本费用利润率 14 全员劳动生
9、产率 万元 /人 15 万元总产值综合 能耗年 吨 16 产品质量等级品 率 17 质量损失率 18 新产品产值率 19 产品销售率 注 ： 1、 9-15 项指标填写参见原国家经贸委关于改进工业经济效益评价考核指标体系的内容及实施方案的要求。 指标的内容及计算公式如下： 利润总额 +税金总额 +利息支出 12 总资产贡献率 = 100 % 平均资产总额 累计月数 其中：税金总额为产品销售税金及附加与应交增值税之和；平均 资产总额为期初期末资产总计的算术平均值。 报告期期末所有者权益 资本保值增值率 = 100 % 上年同期期末所有者权益 其中：所有者权益等于资产总计减负债总计。 负债总额 资产负债率 = 100 % 资产总额
