1、石河子大学 统一采购 申请表 购 置 申 请 设备申购单位 申请日期 联 系 人 联系电话 采购项目 名称 （不能指定品牌） 型号 /规格 （ 型号、规格、性能指标和技术参数另附详单，并加 盖 公章） 数 量 国 别 预算单价 预算总价 经费来源 使用方向 申购理由 申购单位 领导意见 （公章） （签名） 审 批 意 见 专项资金管理部门意见 （公章） （签名） 实验设备处审核意见 （公 章） （签名） 资产管理处审核意见 （公章） （签名） 申 购 单 位 分管校领导意见 ( 签名 ) 计财处审核意见 （公章） （签名） 主管 财务校领导意见 ( 签名 ) 备注 ： 1. 所有 申购设备 型
2、号、规格、 性能指标和技术参数 、商务需求请填写石河子大学采购需求书 ，以便招标采购 。 2. 此表 及相关材料 （含采购人需求书、采购人承诺书） 一式两份，并加盖单位公章。 采购人 需求书还需提供电子版，电子版请发至邮箱 3. 单价或批量价格 1000 元（含 1000 元）以上填写此表。 4. 设备采购金额审批权限 依 照 石河子大学设备采购经费审批规则 执行 。 石河子大学 采购需求书参考格式 一、 项目概况 应包括项目立项依据、釆购预算、主要用途等。 二、商务需求 （ 1） 验收标准： （ 2） 质保期： （ 3） 售后服务： （ 4） 付款方式： （ 5） 交货期： （ 6） 交货
3、地点： （ 7） 【注】如为实质性条款，请在每项条款后 注明，并写明实质性条款理由。 三、技术需求 （ 1） 釆购明细名称、数量 （ 2） 技术参数说明 （ 3）拟购仪器设备类明细表 序号 仪器设备名称 技术参数 单价 数量 合计 进口 国产 明确并与技术参数一致 一、 设备使用目的、用途方向 二、 仪器设备技术参数（带星号指标不能超过 3 个） 三、 仪器设备配置清单 确认预算报价 【注】如为核心参数（实质性要求），请在每项参数后注明，并写明核心参数理由。 不得指定品牌厂商。 (工程项目需提供设计图纸、工程量清单，公开招标工程项目还应提供拦标价。 ) 四、其他需求 （ 1） 供应商资格条件：
4、除中华人民共和国政府釆购法第二十二条规定的供应商条件外，采购人可以根据釆购项目的特殊要求，规定供应商的特定资格条件，如国家或行业强制性标准，但不得以不合理的条件对供应商实行差别待遇或者歧视待遇。 填报人：（加盖单位公章） 填报日期： 采购人承诺书 本人作为 （釆购人单位名称）（釆购项目编号）（釆购项目名称） 的釆购 项目 负责人，在本项目釆购活动中承诺如下 。 一、对资源配置、釆购经费保障、合同签订负主体责任。 二、在釆购活动中维护国家利益和学校合法 权益，公正廉洁，诚实守信，执行政府釆购政策及学校釆购规定，厉行节约，科学合理确定釆购需求； 三、不将应集中釆购项目化整为零规避学校集中釆购，不将
5、必须进行公开招标的项目化整为零或者以其他任何方式规避公开招标； 四、不要求或者标明特定的生产供应者，不提出任何具有倾向性或排斥潜在投标人的要求，不以不合理的条件限制或者排斥潜在投标人； 五、本人及与本项目有关釆购人员如与供应商有利害关系，将及时申请回避； 六、在釆购过程中不接受贿赂或者获取其他不正当利益； 七、不与釆购供应商相互串通损害国家利益、学校合法权益； 八、 不非法干预、影响评审过程和结果； 九、不通过对样品进行检测、对供应商进行考察等方式拒绝评审结果； 十、本人采购所需计算机软硬件要求具有合法的所有版权，其产品为正版，不会侵犯、导致或引起侵犯第三方的知识产权及其他合法权益； 十 一 、严格按照釆购文件和中标通知书或成交公告确定的事项签订釆购合同，不擅自变更、中止或者终止合同； 十 二 、愿意配合学校釆购机构和釆购监管部门对本项目釆购活动中的有关质疑和投诉做出答复。 本人愿意接受采购监督管理部门的检查和社会公众的监督，若违反上述承诺或有其他违纪违规行为，本人承担相关法律 责任。 釆购 项目 负责人（签字 )： (单位公章）
