1、下腔静脉过滤器预防肺栓塞的临床应用进展,陈晓明广东省人民医院 肿瘤中心广州 510080,概 述,肺栓塞 Pulmonary embolism， PE深静脉血栓形成 Deep venous thrombosis, DVT关于PE与DVT 发生率 美国25万DVT新发病人/年，其中6万 死于PE 中国 4506例P检发现140例，占3.11% 死亡率 未经治疗的PE死亡率达20-30%,概 述,PE的传统治疗方法（1）抗凝治疗 肝素（2）溶栓治疗 尿激酶（3）外科手术 血栓切除、心肺旁路通道（4）介入治疗 血管切割、机械溶栓PE的预防方法（1）下腔静脉断流术 高风险，少用（2）抗凝治疗 肝素（3
2、）滤器（Filter）的应用,概 述,Filter的作用抗凝治疗 可使PE的死亡率从30%下降到 10%， 复发率从47%下降到8% Filter 使PE的发生率从60-70%下降到0.9-5% 当栓子大于7.5mm时，症状性PE发生 Filter能阻挡拦截大于3mm以上的栓子,下腔静脉造影和测量,Filter 临床效果观察,滤器不同，随访时间不一，结果较难比较滤器 例数 随访时间 PE复发 IVC阻塞BNF 568 5年 2.7% 2.9%KG 119 5.0% 4.0% 1731 26年 5.6% 总体讲 放置Filter后PE发生率由60% 70% 降至0.9% 5%,Filter 临床
3、效果观察,400例随机对照研究结果分组 单纯抗凝组 抗凝+滤器组 P值例数 200 200前12天PE发生 4.8% 1.1% 0.03 2年时PE发生 3.4% 6.8% 0.16结论 过滤器仅能降低PE的近期发生率，远期发生率与单纯抗凝治疗比较没有显著性差异,Filter 临床效果观察,为什么Filter置入后还会发生PE？1.微小血栓穿过Filter导致PE2. Filter安放不当 Filter纵轴与下腔静脉纵轴的夹角大于15度,拦截血栓的能力明显下降3.血栓通过侧枝循环进入肺动脉或存在双下腔静脉(0.3%)4.血栓形成超过了Filter顶端5.滤器脱落 少见,Filter 的适应症,
4、绝对适应证伴有抗凝治疗禁忌症的病人抗凝治疗后仍有栓塞发生抗凝治疗后出现并发症对抗凝治疗无效,Filter 的适应症,相对适应证深静脉内有大范围的或可飘移的血栓慢性肺栓塞引起的慢性肺动脉高压心肺储备功能差，不能再承受任何肺部负担的增加慢性血栓栓塞性疾病DVT行血栓消融者,关于抗凝治疗,抗凝治疗的绝对禁忌症 严重的活动性出血抗凝治疗的相对禁忌症近期出血史如2周内胃肠道出血、3个月内颅内出血近期将行大型外科手术容易引起出血的疾病如严重血小板减少症或血小板功能缺陷、不能控制的高血压、心内膜炎、颅内肿瘤等凝血障碍,Filter有无禁忌症 ？,下列情况不宜放置Filter：（1）DIC（2）肺纤维化所至的
5、肺栓塞（3）右心腔内栓子脱落引起的肺栓塞（4）置入Filter所需静脉通路血栓形成 (5) 儿童?,Filter并发症,总的发生率 约4-11%（1）穿刺局部血肿和血栓形成 2-28%（2）Filter移位和倾斜 3-69% Filter脱落进入右心房 BNF 5例（3）静脉壁穿孔/血肿 9-24%（4） IVC阻塞 Filter内血栓形成 6-30%（5）气 栓 多由颈内静脉入路引起（6）静脉功能不全 5-59%（7）PE 2-5%, 其中致命性PE 0.7%（8）死亡 0.12%,有关进展,Filter的预防性应用临时性可回收性Filter的应用B超引导下床边放置Filter关于儿童放置F
6、ilter关于肿瘤患者放置Filter关于肾静脉上方放置Filter,有关进展,Filter的预防性应用有增多趋势，主要用于外伤患者预防应用的理由1.外伤患者尸检DVT发生率65%，PE16.5%2.低分子肝素预防有效,但仍有10%的发生率,而且有14-35%的人不能抗凝3.Thery等，132例DVT溶栓前植入Filter, 41/132枚捕捉到血栓，但无1例发生PE,有关进展,Filter的预防性应用预防性应用的指征1.不能抗凝，超过45岁或心肺储备功能差，有下列1项或多项外伤：闭合性头部外伤Glascoe昏迷指数小于B,脊髓损伤伴偏瘫，复杂骨盆骨折合并长骨骨折，多发性长骨骨折2.DVT行
7、血管内介入治疗,有关进展,Filter的预防性应用临时性可回收性Filter的应用B超引导下床边放置Filter关于儿童放置Filter肿瘤患者放置Filter关于肾静脉上方放置Filter,有关进展,临时性可回收性Filter的应用有增多趋势主张应用的理由1.永久性Filter有较多并发症,其2年累积下肢 DVT 复发率较单纯抗凝治疗高2.前瞻性资料表明,滤器对PE的远期保护作用不明显平均放置时间 12-14天,有关进展,临时性可回收性Filter的应用存在问题1.临时性Filter也有并发症2.在最长置入期间如DVT未能治好,临时性Filter需更换成永久性临时性Filter的主要并发症1
8、.移位2.感染3.空气栓塞4.静脉穿孔,有关进展,Filter的预防性应用临时性可回收性Filter的应用B超引导下床边放置Filter关于儿童放置Filter关于肿瘤患者放置Filter关于肾静脉上方放置Filter,有关进展,B超引导下床边放置Filter适应症1.不能移动的重症患者2.不能接受辐射的患者3.不能使用对比剂的患者引导方式1.经血管腔内B超引导 成功率高达100%(分别有2090例的报道)2.经腹部B超引导 失败率高达11-15%,有关进展,B超引导下床边放置Filter经血管腔内B超引导的方法 双穿刺法 经股静脉间隔1cm作2点穿刺，分别置入8F和6F鞘，前者插入血管腔内超
9、声探头，后者用于放置Filter经血管腔内B超引导的缺点1.血管腔内超声探头昂贵2.滤器释放后超声探头有被卡住的可能3.下腔静脉变异时有可能漏诊或置入失败4.滤器取出时仍要在透视下操作,有关进展,Filter的预防性应用临时性可回收性Filter的应用B超引导下床边放置Filter关于儿童放置Filter关于肿瘤患者放置Filter关于肾静脉上方放置Filter,有关进展,关于儿童放置Filter有较大争议儿童DVT发生率很低，约5/10000儿童尚需生长发育Chan报道15例 年龄 8-18岁，平均15.6岁 随访 19月-16年,平均9.2年 结果 1例6年后死于头颅外伤后遗症 14例随访
10、期内无任何并发症,有关进展,Filter的预防性应用临时性可回收性Filter的应用B超引导下床边放置Filter关于儿童放置Filter关于肿瘤患者放置Filter关于肾静脉上方放置Filter,有关进展,关于肿瘤患者放置Filter投入效益比分析病种 脑肿瘤伴DVT分组 A组 Filter+抗凝 / B组 单纯抗凝指标 提高1个质量调整寿命年的费用结果 A组 198852美圆/ B组 5000结论 投入效益比差 但对预期寿命长的肿瘤如乳腺癌，投 入效益比较好（21149美圆）,有关进展,关于肿瘤患者放置Filter生存状况分析资料 非随机比较病种 多个部位的肿瘤伴DVT分组 A组 Filt
11、er+抗凝 / B组 单纯抗凝结果 A组 共116例，30天/3个月/1年生存率各为 68.8% / 49.4% / 26.8% B组 共91例，6周内死亡42例, 1年生存率仅 为13.7%结论 肿瘤伴DVT而有抗凝禁忌时放置Filter是有 效的,有关进展,关于肿瘤患者放置Filter并发症分析病种 116例多个部位的肿瘤伴DVT结果 2例局部血肿 2例下肢DVT进展 3例Filter后仍反复发生PE结论 从并发症来看，肿瘤伴DVT的患者 放置Filter是安全的,有关进展,Filter的预防性应用临时性可回收性Filter的应用B超引导下床边放置Filter关于儿童放置Filter关于肿瘤患者放置Filter关于肾静脉上方放置Filter,有关进展,关于肾静脉上方放置Filter下列情况下Filter应置于肾静脉之上肾静脉血栓形成肾静脉下放下腔静脉内血栓形成DVT伴粗大的左侧卵巢静脉血栓延伸超过了下腔静脉滤器注意事项优先选择临时性可回收滤器永久性滤器则首选Greenfield比较安全,
