1、 宁波国家高新区（新材料科技城） “高新精英资本引才计划”申报书 （样式） 申报项目： 专业领域： 专业方向： 归口管理部门（单位）： 投资人（机构）： 带头人姓名： 电话： 手机： 邮箱： 联系人姓名： 电话： 手机： 邮箱： 填表日期 年 月 日 宁波国家高新区（新材料科技城）党工委组织部制 附件 1 编 号： 2 填写说明 一、封面 （一）编号： 不需填写。 （ 二 ）申报 项目： 指 拟申报 的 创业项目 。请填写名 称，如“高端氮化物 LED材料及芯片关键技术”项目。 （三）专业领域： 从相关公告中“目标要求”“重点引进”中 选择一 个领域填入。 （四）专业方向： 请填写具体的专业方
2、向，如新材料领域的纳米材料。 （五）归口管理： 请填写对口的归口服务管理部门（单位）。 （ 六 ） 投资人（机构）： 请 填写项目企业出资方名称（除团队带头人及成员外），按实际个数填写。 （ 七 ） 带头人、 联系人电话 和电子邮箱： 联系人应为具体负责该项工作的人员，熟悉申报人、申报材料的相关情况。联系电话请同时填写办公电话和手机号码，保证联系畅通 。电子邮箱应为有效电子邮箱。 二、申报书正文 （一）姓名： 指带头人的中、外文姓名。 如无外文名，请填写汉语拼音。 （二）照片： 为近期小两寸正面免冠证件照 （ 300 像素 /英寸 ， JPG 格式 ） 。 （三）国籍、出生地及出生日期： 国籍
3、 指申报人现在的国籍。 如在国内出生，请按“ *省（区、市） *市（县）”格式 填写；如在国外出生，请填写出生国家、地区。出生日期 应为公历（阳历）日期。 （四）证件类型及证件号码： 证件类型请选择填写有效护照或身份证。证件号码为所选证件类型证件号。 （五）联系电话和电子邮箱： 是指带头人固定电话、手机和电子邮箱。 （六）创办企业及任职信息 ：是指带头人在宁波国家高新区（新材料科技城）（拟）创办企业名称、（拟）创办时间及（拟）任职务。 （ 七 ） 已获荣誉及职称： 根据实际情况选择填写，如国内外院士、正教授或研究员、副教授或副研究员、国家千人计划专家、其他类请自填。 （八）教育经历和工作经历：
4、 请按照时 间顺序，简要、完整描述申报人的教育和工作经历。每一段经历均应有明确的起始和终止日期，具体到月份。教育经历从大学本科填起 （博士后属于工作经历） 。请写清楚每阶段经历的所在国家、院校、专业、学位。工作经历请写清楚每阶段经历的所在国家、单位、职务。 有创业经历的请描述曾经创办公司的情况， 包括公司名称、创办时间、主营业务、创业成果和企业创办人、资本构成及股权结构，请特别说明申报人的股权情况 及其与（拟）在高新区（新材料科技城）创办公司之间的关系 。 3 （九）团队和项目描述： 1、总体概述：分别简要介绍团队、项目带头人、项目情况 （ 300 字以内）。 2、拟创办企业情况： 按实际填写
5、 企业（拟）注册及注册资金到位情况，股权结构，主营业务，企业在区创办之日起 5 年内货币投资规划及已投入情况（包括团队自筹资金、社会资本投资等） 。 3、项目带头人及团队介绍，包括：项目带头人基本情况、个人专长、研究领域及方向等；团队成员构成情况及特长； 项目带头人非技术负责人的，须重点介绍技术负责人情况及其与带头人关联。 4、项目描述，包括：立项背景和意义； 国内外研究现状和发展趋势 、 产品市场容量分析 ； 项目主要研究开发内容、技术关键及主要创新点 ；项目预期目标： 主要技术指标 、 经济指标、社会效益、技术应用和产业化前景情况 等；项目实施方案、技术路线、组织方式与 盈利模式；进度安排
6、：资金投入和支出、人员到岗、项目实施等的进度安排；现有工作基础和条件；项目已取得的成效和已实现的产值（已创办企业重点描述）。 5、本项目发明专利是否已获批，如果有，请列出。 （十）申报意向： 在符合公告关于分类标准相关要求的基础上，根据实际情况填写申报意向。 （ 十一 ）竞业禁止协议： 申报人是否存在竞业禁止协议，如有请列出。 （十二） 签字承诺： 申报人须将申报书承诺栏打印后亲笔签名承诺。 （十 三 ） 落户地推荐意见： 创业团 队需由归口管理部门（单位）填写 对申报材料的审核意见、对团队的推荐理由。 4 带头人 中文 外文 性 别 近期小两寸 正面免冠 证件照片 （ JPG） 国 籍 出
7、生 地 出生日期 年 月 日 证件类型及 证件号码 固定电话 电子邮件 手 机 创办企业名 称 创办 企业时间 职务 已 获荣誉 及职称 国内外院士 正教授或研究员 副教授或副研究员 国家千人计划专家 其他 教 育 经 历 （从本科填起） 开始时间 结束时间 国家 院校 专业 学位 工 作 经 历 开始时间 结束时间 国家 单位 工作职务 是否 曾有创业经历 如有，请 描述曾创办公司的相关情况， 包括公司名称、创办时间、主营业务、创业成果和企业创办人、资本构成及股权结构，请特别说明申报人的股权情况及其与（拟）在高新区（新材料科技城）创办公司之间的关系。 5 团队项目简介 团队简要介绍 （ 30
8、0字以内）： 项目带头人简要介绍 （ 300字以内） ： 项目简要介绍 （ 300字以内） ： （拟）创办企业情况： 注册资金、股权结构、主营业务、 5 年内货币投资规划及已投入情况（包括团队自筹资金、社会资本投资等）， 字数不限 。 注册资金总额： 万元 实际到位货币出资额： 万元 带头人持股比例： %； 实际到位货币出资 万元； 是否为第一大股东：是否； 是否为企业法定代表人：是否 社会资本已实际到位货币出资额： 万元 团队实际到位货币出资额 ： 万元 带头人和其它创业团队成员总占股： % 其中货币占股 % 知识产权占股 % 6 项目带头人及团队介绍 项目 带头 人详细介绍 （请概述个人基
9、本情况、个人专长、研究领域及方向，字数不限） 技术负责 人详细介绍 （技术负责人非项目带头人的，请详细介绍，并说明其与带头人关联） 团队成员构成情况及特长 （字数不限） 7 项目描述 立项的背景和意义 （字数不限） 国内外研究现状和发展趋势、产品市场容量分析 （字数不 限） 项目主要研究开发内容、技术关键及主要创新点 （字数不限） 项目预期目标 （ 主要技术指标 、 经济指标、社会效益、技术应用和产业化前景以及获取自主知识产权的情况 等，字数不限） 项目实施方案、技术路线、组织方式与盈利模式 （字数不限） 进度安排 （字数不限） 现有工作基础和条件、已取得的成效和已实现的产值（ 与本项目关联的
10、业务、风险投资情况，生产场地、设备情况等，字数不限 ） 8 项目描述 本项目发明专利是否已获批，如果有，请列出。 1、专利（对于 PCT 申请专 利，请按不同专利授权国家，分别填写对应专利信息。） 专利号 专利名称 授权国 家 专利发 明人 专利权人 专利类型 是否授权 授权（或公告）日 法律状态 2、软件著作权 登记号 软件全称 著作权人 著作权人国籍 登记批准日期 申报意向 A 类 B 类 C 类 您是否和其他任何单位签订过仍然有效的竞业禁止协议，如果有，请列出。 本 人承诺以上信息均真实有效，并郑重承诺，自被批准纳入宁波国家高新区（新材料科技城）“高新精英资本引才计划”后， 将把主要精力
11、放在入选创业项目上，受资助的创业项目在高新区（新材料科技城）实施产业化， 不在异地申报同类项目，所创办的企业 10 年内不搬离宁波国家高新区（新材料科技城）。 带头人签字： 年 月 日 9 成员 （非顾问） 中文 外文 性 别 近期小两寸 正面免冠 证件照片 （ JPG） 国 籍 出 生 地 出生日期 年 月 日 证件类型及 证件号码 固定电话 电子邮件 手 机 职务 (岗位 ) 已 获荣誉 及职称 国内外院士 正教授或研究员 副教授或副研究员 国家千人计划专家 其他 教 育 经 历 （从本科填起） 开始时间 结束时间 国家 院校 专业 学位 工 作 经 历 开始时间 结束时间 国家 单位 工作职务 10 个人专长及取得成果 您是否和其 他任何单位签订过仍然有效的竞业禁止协议，如果有，请列出。 本人承诺以上信息均真实有效， 并郑重承诺，自被批准纳入宁波国家高新区（新材料科技城）“高新精英资本引才计划”后，将把主要精力放在入选创业项目上，不在异地申报同类项目。 成员签字： 年 月 日
