1、醫管組醫院評鑑準備,中山醫院行政副院長台灣地區醫院協會常務理事朱益宏 MD, MHA,大綱,人員數量及醫師素質員工總人數 醫師醫院設備維護稽核安全消防緊急發電設備一般設備病房設備廢水及廢棄物處理醫務管理組織及功能之發揮（包含緊急應變措施、危機管理機制、各類委員會運作以及外包作業管理） 組織及功能管理資訊化醫病關係的促進,特別注意事項,如查獲假人員，則二、人員數量及醫師素質成績(20 分)以 0 分計。 各項設備如查獲係為臨時備用者，則三、安全設備及一般設備分數(20 分) 以 0 分計。如發現有不實住院病人，則五、提升醫療品質與醫療業務住院業務項分數 (2分)以 0 分計。 評分時，請從寬給分
2、。,人員數量及醫師素質,以填報資料為主，事後之發展情形作為參考。 如查獲假人員，本項成績 20 分以 0 分計，其他各組委員於查證過程中，若查獲假人員，由本組委員彙整。員工總人數 請衛生局提供兼任醫事人員資料。 員工總人數與總病床比例建議為 1.0：1 以員工總人數及總病床數計算 100% 80% 60% 40% 20% 0 20% +11%20% 10% -11%20% -20%30% -30% 上列百分比原則適用其他類似評鑑項目。 外包人力如於合約中載明全職人員人力數，得予合併計算。 （兼任員工及外包人力每月累計工作時數達 170 小時者可折算為 1 專任員工）醫師 依綜合醫院、醫院、專科
3、醫院設置標準表計算醫師人力：嬰兒床以 1/3 折算，洗腎治療床以 2/3 折算；一般病床在 49 床以下者，以一般病床及洗腎治療床計算。,安全設備及一般設備,各項設備如查獲係為臨時備用者，本項分數 20 分以 0 分計。 請查核衛生署疾病管制局、勞工安全、消防等相關權責單位之查核意見、結果、相關證明及檢討改善情形。應有災難發生時各類病人（含洗腎及RCW等）輸運計畫及演練，並留有紀錄。 安全甲級電匠只需兼任或外包即可，不強求一定要有專任之甲級電匠。 請查核樓梯間及樓頂出口是否暢通。,安全設備及一般設備（續）,消防 請查核消防單位安全檢查紀錄及改善情形，及是否具消防演習照片資料。測試工作人員對消防
4、設施之使用能力。緊急發電設備緊急發電設備電機容量的最低要求，依折算後總病床數2KW 以上/床的標準來計算。實地測試緊急發電設備一般設備樓地板面積計算不含車庫及宿舍，可查核建物權狀。違章建築不能列計。 請查核各項設施是否符合安全標準及適合病人醫療使用、各作業動線配置是否 適當。 如具公共飲水設備，應查核其保養紀錄及水質檢驗記錄；並查核是否使用地下 水，其水質如何（應有檢驗報告）。,安全設備及一般設備（續）,病房設備 請測試病床及浴廁之緊急呼叫系統。 請查核浴廁、走廊扶手。 廢水及廢棄物處理檢查病房護理站廢棄針頭處理情形，及是否有感染性標示。 請查核排放水檢驗紀錄。 廢水及廢棄物若委託代處理，請查
5、核合約書委託內容是否包括針頭收集處理、手術殘肢、胎盤及病理廢棄物是否冷藏貯存等前置作業處理設備，及醫院是否有對代處理業者做處理情形之追蹤流程。 尖銳感染性廢棄物若未委託代處理業，則需經滅菌、粉碎處理。若委託代處理業，則無需粉碎、滅菌，直接送交委託代處理焚化。,安全設備及一般設備（續）,廢水及廢棄物處理（續）醫院使用過之針頭，建議醫院不再回套至塑膠套管，應直接丟棄於塑膠回收桶內，以防針扎事件。 查看醫院對醫療廢棄物減量活動之執行成效。,醫務管理,組織及功能 若該院院長或副院長有受醫院管理專業訓練或講習，則酌予加分。 查核該院有無異常報告程序，並據以檢討及改善。 查核該院各種委員會之紀錄及追蹤辦理
6、情形。（委員會可合併舉行，分別記錄）。 100床以下之地區醫院若醫院院務會議定期召開，且有相關委員會之議題討論，且能發揮業務推展之功能，原則上可不硬性要求各委員會設置之形式。請查核是否對外包作業管理良好。,醫務管理（續）,組織及功能（續）查核該院是否具備緊急應變計畫及平時是否定期演練。 請查核是否訂有緊急應變措施並建立危機管理機制，對突發危機事件或新興傳 染疾病是否有偵測通報系統、全院性動員能力且平時應有準備及演練，並能確 實檢討與有效改善。 請查核是否投入對新興傳染疾病（如SARS）之防治。,醫務管理（續）,管理資訊化 查核該院作業之電腦化功能，及診間電腦當機時之應變措施。 醫病關係的促進醫院應建立病人申訴管道，病人之申訴如何處理，應有紀錄。 請檢閱該醫院製作之服務指引等書面資料。 查核該院是否實施病人滿意度調查。,
