1、加强医患沟通构建和谐医患关系教育讲义来源: - admin | 发布时间:2008-11-14 17:17:54 | 浏览:2385 次 棘手医患问题概述中国政法大学证据科学研究院刘鑫学习目标1、了解我国医患矛盾现状2、了解当前医疗纠纷的特点3、熟悉棘手医患问题发生的原因4、熟悉医闹等 4 种常见医患问题5、掌握医患问题的解决原则一、医患问题概况医患问题已经成为当前我国社会主要矛盾形式之一，并有愈演愈烈之势，已经严重制约了我国医疗卫生事业的发展，影响了医护人员执业的积极性和执业信心，进而反过来又影响了医务人员对患者的诊治工作。 (一)“三无”患者的收治“三无”患者，即无姓名、无亲人陪同、无法联
2、系家人的患者。这种患者送到医疗机构之后，由于“三无的特点，无法要求患者缴费，没有缴费就无法拿药，难以实施一环扣一环的医疗救治，医疗机构只能采用特批的方式来决定是否实施医疗救治。此时医疗机构及其医护人员面临艰难选择：一是病治好了却收不到医疗费，这对没有政府拨款的医疗机构来说增加了其生存压力，但是如果不实施救治，患者可能生命有危险；二是对患者实施救治的手段毕竟有一定的风险，无人履行知情同意手续，如果医疗行为给患者造成一定的伤害，今后家属追究医院的责任时该怎么办。(二)重危患者的救与不救对于重危患者，医疗机构理所当然应当实施医疗救助行为，这是中华人民共和国执业医师法等医疗法律法规所规定的医疗机构的责
3、任。但是，对于有些重危患者，医疗机构经过努力救治之后，患者可能留下严重残疾甚至成为植物人或者终身需要护理的严重残障者，这对患者的家庭来说无疑是一场灾难。因而，就有一些患者家属将患者遗弃在医院，造成了医疗机构的沉重负担。假若医疗机构不予救治，则属于明显的违法行为，甚至属于触犯刑律的行为。尤其是当家人将危重患者放在医疗机构内，又明确表示放弃抢救的，医疗机构不予救治是否属于“见死不救”?(三)无血可输与医院的自采血为了避免输血感染风险，我国的卫生行政管理法规明确规定，医疗机构在任何情况下不得自采血。这样在临床治疗中就出现了令医疗机构难以决策的情形?医疗机构备血不足，尤其是稀有血型或者鲜血不够，需要从
4、血站紧急调配血液，但是由于血站自身血源问题、交通问题等多种原因，导致血液难以及时送到患者所在的医疗机构，那么这时医院是对患者实施自采血还是拒绝采血让患者等死呢?从生命权大于健康权、生命权高于一切其他权利的角度来说，医院应当实施自采血救治患者。但是在几起医院实施白采血救治患者的案例中，医疗机构及其医护人员最终都受到了卫生行政机关的处罚。这种白采血如果造成患者血液感染，若要追究医疗机构的民事赔偿责任，医疗机构又应如何抗辩?另一方面，在医疗机构拒绝白采血的案例中，由于患者得不到救治，被患者家属告上法庭，这样的案例以医疗机构赔偿而告终。二、当前医疗纠纷特点(一) 医疗纠纷发生率大幅度增加，案件量急剧膨
5、胀卫生部第三次国家卫生服务调查主要结果显示，医疗纠纷呈逐年上升的趋势，全国平均增长率 229。中国医院协会 2002年、2003 年对全国 326 所医疗机构进行的调查显示，9874的医院发过医疗纠纷，医院越大，医疗纠纷也越多。从地区来看，北京市第二中级人民法院 20002002 年 3 年中受理的医疗纠纷案件共计 149 件，其中 2000 年 20 件，2001 年 51 件，2002 年 78 件。(二)医患矛盾剧烈冲突1、 医疗机构发生医闹的现象增加中国医师协会日前完成的在全国部分省市调查“医闹”的分析报告显示，在全国 115 所被调查医院里，2004、2005、2006 年度医闹，行
6、为的发生率分别为8958、9375、9792；平均每所被调查医院发生“医闹”的次数分别为 1048 次、15?06 次、15?31 次。2、 医护人员被殴打的比例在上升2003 年暨南大学医学院伤害与预防控制中心对广州市 10 所医院 4062 名医护人员进行调查，结果表明一年内有 2619 名医院工作人员遭受程度不同的暴力侵犯，医护人员遭受暴力攻击的比例高达64.5。(三)医务人员被妖魔化媒体的不当宣传是医护人员被妖魔化的主要原因。现阶段每天的报纸、杂志、网络、电影、电视都可以看到医疗机构及医护人员的负面报道。医疗机构乱收费、拒绝诊治患者、收患者红包、拿药品回扣等成了媒体的热门话题。(四)诉
7、讼形势对医疗机构不利当前的诉讼形势对医疗机构极为不利，主要表现在以下方面： 第一，患方诉讼要价高，无形之中给医疗机构造成诉讼压力，给医疗机构及其医护人员造成极其强烈的负面影响。第二，患方诉讼负担相对较轻，由于最高人民法院司法解释规定医疗侵权案件中医疗过错和因果关系由医疗机构举证，这种举证责任导致采用一刀切的方式，有的地方出现了患方滥用诉权的情况。第三，在诉讼案由、鉴定机构选择、赔偿标准的采用上，法官的随意性较大，多从倾向“弱者”出发，做出有利于患方的决定，以至于医疗机构在很多诉讼中不知所措。第四，患方的“闹事”给医疗机构、鉴定机构乃至法院都造成了压力和影响，尤其是鉴定机构和法院，由于害怕引火烧
8、身，可能会做出有利于患者的鉴定或者判决。三、棘手医患问题发生的原因(一)以药养医的政策加深医患矛盾以药养医的政策直接导致老百姓看病难、看病贵，从而加深医患矛盾。(二)各种社会保障机制尚未建立1、医疗保险保障不充分，覆盖面不广泛有统计表明在我国医疗费用筹措支出上，患者自己承担的比例达 55以上。在广大农村，很多农民甚至没有任何医疗保障，看病完全靠自己筹集资金。有的农民为了治病甚至变卖家产，如果没有治好病以致人财两空，患方只能把怨气发泄到医疗机构身上。2、对无钱看病群体缺乏救助机制我国目前缺乏相应的救助机制，使得生活处于赤贫状态的国民一旦生病，往往采取欠费就医的方式给医院出难题。3、贫困人群基本生
9、活保障机制缺乏在老百姓出现因病致贫、因病返贫后，社会对于这类群体缺乏有效的救助，由此形成的社会矛盾无法解决，最终只能在与其发生社会联系的机构中解决。(三)立法、司法制度不健全立法、司法制度不健全，导致司法裁判缺乏统一性，加剧了医疗纠纷矛盾的乱象。在立法上，医疗纠纷的处理长期以来都是采用行政立法的方式来规制。行政立法由于其立法原意、立法保护的权利和利益有其特殊性，且带有很浓厚的计划经济时代特点，因此与作为普通法的民法通则中的有关规定并不相容，从而造成医疗纠纷在司法诉讼上一直存在是适用医疗事故处理条例，还是适用民法通则的矛盾。最高人民法院在 2003 年 1 月 6 日发布的关于参照(医疗事故处理
10、条例)处理医疗侵权赔偿案件的通知中，更是直接将医疗侵权纠纷处理采取“二元化”的方式来区别对待，更是加剧了医疗纠纷处理的混乱。最高人民法院规定的医疗侵权赔偿案件中由医疗机构就医疗行为没有过错及医疗行为与损害后果之间没有因果关系进行举证，即通常所说的举证责任倒置，存在以下问题： 1)直接加重了医疗机构的举证负担； 2)违背了客观科学规律；3)与西方国家的有关做法不符，我国的医疗侵权举证倒置制度要宽泛得多，对医疗机构不公平。(四)鉴定体制也是重要原因我国现有的医疗事故认定的制度存在严重问题。事故的等级应当与事故的严重程度成正比，但是根据医疗事故处理条例的规定，医疗事故的等级跟事故中患者最终出现的损害
11、结果直接相关。医疗事故技术鉴定中随意性因素也比较大，主要与鉴定专家缺乏法律知识、没有经过正规培训等有关。另外，从事人身伤害的法医也参加到医疗过错的鉴定中来，司法鉴定的出现，使得本来就比较混乱的医疗纠纷处理变得更加扑朔迷离，让法官、律师和当事人都难以预测诉讼的结果，增加了患方当事人要诉讼到底、鉴定到底的决心。四、棘手医患问题的常见表现形式(一)医闹2005 年以后，医闹现象在我国大量涌现，并有恶化的趋势，甚至出现了一种专门以医闹为业的特殊人群。(二)故意欠费医疗欠费已经成为医院收治“三无”患者的最大障碍，患者拖欠医疗费用，也给医疗机构造成巨大的经济损失。(三)患者自杀和院内摔伤在医疗机构出现自杀
12、和摔伤，表面上看是医疗机构没有尽到医疗服务合同约定义务的结果，似乎都应当由医疗机构承担责任。但是，即使是像精神病医疗机构这样的场所也难以做到完全防止患者自杀，更何况普通医疗机构。患者自杀和摔伤，都会引起患者家属强烈的情绪反应，从而引发激烈的纠纷。五、棘手医患问题的解决原则上述这些棘手医患问题目前由于制度上的原因，尚无法从根本上彻底消除和解决，因此只能从医患关系着手。总的来说，这些棘手医学问题的解决需要遵循以下原则。(一)提高医护人员的人文素质强化医护人员的人文素质，在医疗执业过程中体现人文关怀，对于改善、融洽医患关系具有非常重要的意义。提高医护人员的人文素质，有利于医护人员真正从思想上重视并认
13、识正在处置的病人，从“人”的角度来为其诊治疾病，而不是从“病”的角度来实施诊疗，努力克服过去那种就病治病的传统习惯。提高医护人员的人文素质，对于解决当前患者看病难、看病贵的问题也有帮助。医疗机构为患者实施的一些医疗行为属于无效医疗，只有提高医护人员的人文素质，才可能以病人为中心，为患者实施真正有效并适合该患者实际情况的诊疗。(二)强化医患沟通医疗纠纷发生的一个主要问题就是医患之间缺乏互信。正是由于医患互信的缺乏，才使得医患之间的隔阂和矛盾日益加深并且容易激化，以至于医护人员的医疗行为容易为患方误解。要消除这种隔阂和误会，就应当加强医患沟通，通过沟通来改善医患双方的关系。加强医患沟通应当做好以下
14、几方面工作。1)医疗机构应当主动强化医护人员的沟通技能教育，使他们具有主动与患方沟通的意识，也懂得如何与患方进行有效的沟通。2)医患沟通的一项重要内容是要向患方做科普宣传，尤其是与患者疾病诊治相关的医学科普知识，介绍和讲解疾病发生的机理和原因，通俗易懂地介绍患者的疾病诊治方案及其根据，让患者及其家属真正理解医护人员的诊疗行为。3)医患沟通的另一个方面就是医护人员要主动与患者及其家属交朋友，这种朋友式的关系，既可以因沟通彻底并相互信任而化解医患矛盾，也为医院和医护人员带来永久的客户人群，是医疗机构及其医护人员执业的基础。(三)加强法律、道德意识医学是一项人文属性极强的工作，具有极强的社会性。因此
15、，调整医学技术的法律、法规也特别多。如果医疗机构或其医护人员在执业中有违反，可能会给患者带来难以弥补的损失，也容易侵犯患者的合法权益，还可能因触犯法律被追究。因此，无论是医疗机构还是医护人员，都应当强化法律方面的教育，做到依法执业、依法行医、依法护理。有的医疗行为是难以用法律来规制的，这就要发挥医学执业伦理道德的功能和作用，用道德的标准来要求和约束医护人员，使其在执业过程中能够以追求职业的最高境界?真正维护患者的利益作为其根本的追求。(四)实施现代医疗质量管理强化现代医疗质量管理，有助于整体提升医疗机构及其医护人员的执业技能，保障医疗质量，从而使患者安全得到规范而根本的保障，消除医疗纠纷。尤其
16、要注意一些新的医疗理念在医疗工作的具体运用，比如循证医学临床路径的实施，有助于规范医疗行为，保障患者的利益。附：导读l、”三无”患者和重危患者的救治、无血可输与医院的自采血是医患矛盾最为突出的三个领域。2、制度上的问题是造成棘手医患问题的根本原因，如以药养医的政策、社会保障机制尚未建立、立法司法制度混乱、鉴定体制等。3、棘手医患问题的表现形式主要包括医闹、故意欠费、患者自杀和院内摔伤等。4、棘手医学问题的解决需要遵循提高医护人员的人文素质、强化医患沟通、加强道德和法律意识、实施现代医疗质量管理等四个原则。医闹及其处理中国政法大学证据科学研究院刘鑫案件回放(案件一)5 月 24 日，、11 个月
17、大的男婴吴忠原因咳嗽发热十余天、高烧40 摄氏度入住广州某医院，由于病情危重，医院马上下发了病危通知书并展开抢救。25 日凌晨，男婴抢救无效死亡。事后，男婴家属对死因提出异议。而院方不承认救治过程中存在过失，建议家属作医疗事故鉴定，但均被拒绝。男婴家属向医院提出赔偿 20 万元。对此，医院不能接受。于是男婴家属到医院门诊大厅“讨说法”，召集近百人围攻医院 4 天，围困多名医务人员，软禁院长 26 小时，导致医院儿科病区因此关闭。直到次日中午 12 时院长才被公安执法人员“解救，出来。 广东省、广州市各级公安部门随后派出多名干警对该事件进行了调停。案例分析(案件一)案件中，我国南方的这家医疗机构
18、，面对医闹事件的发生束手无策，被动地应对处理，最终医疗机构相关的领导和负责人受到了伤害，其人身权利被患方严重的侵害。案件回放(案件二)6 月 18 日晚，70 岁的村民刘某因病抢救无效，死在市人民医院。因怀疑是医疗事故，刘某死后半小时，其女婿朱某等一行人赶到医院医务科，找当班的院长助理谢某了解死亡原因。其中，围绕刘某之死“是不是医疗事故“等问题，朱某与院长助理谢某等人发生争吵。其间，有人使用木棒击中朱某头部，致朱某当场死亡。出事当天，当地政府组织纪委、监察及公安等部门介入。警方证实，参与斗殴的人多是社会人员，其中 3 人已被刑拘。当时在现场的院长助理谢某等因涉嫌故意伤人被刑拘。据当地人说，这个
19、医院为对付医患纠纷，经常邀请“社会人员”来摆平。案例分析(案件二)这起案件中医院所采取的处理措施与前一案件中的医院明显不一样。前者是被动、消极的对待、处理，而后者则采取了积极的应对措施，但其积极的方式大大超出了常规的限度，将患方带头闹事者给打死，最后导致警方出面，等待院方的将是法律的审判。综合这两个案件看来，医疗机构在处理医闹问题上，采取被动、消极的方式，会给院方带来伤害；如果采取积极的态度、过激的方式肯定是不符合情理的。由此看来，医疗机构到底应该如何应对医闹呢?医闹及患方非理性维权相关知识一、医闹的概念医闹，既非法律术语，也非医学名词，而是今年媒体上出现的约定俗成的一个非正式概念，是随着改革
20、开放、经济发展、医学发展和法律进步之后，逐渐产生的一个概念。所谓医闹，是指患方为了维护自己的“权益”，采用非法手段向医疗机构施加压力，从而争取纠纷解决主动权盼行为。从学术研究角度来说，医闹也可称为患方非理性维权。医闹是与法制背道而驰的行为，是严重践踏法律的行为，对和谐社会的构建造成了严重的负面影响。对于目前的医闹现象，如果不加以制止，任其发展，越来越多的医闹事件将会出现，导致医疗机构的利益受到损害。有些基层医疗机构在处理医闹事件进行了较大的赔偿之后，其自身的生存和发展必然会受到影响，有的甚至面临倒闭的危险，这对我国基层医疗保障事业的发展是极为不利的。同时，医闹事件的增多，也使得许多医疗机构吸取
21、了教训，在对病人的治疗上采取保守的手段，尽量避免风险，这样的做法将严重不利于病人的治疗和我国医疗水平的提高。因此，对于医闹行为，必须从法律的角度来进行打击和规范。目前，在医闹事件中还有特殊的一类人，被称之为职业医闹，这类人以参与医闹作为谋生手段。职业医闹与患者家属要求赔偿有很明显的区别，只要他们打听到有医疗事故的消息，就马上与患者家属联系，称自己可以帮助家属向医院索要赔偿，并提出自己的要求，然后打着患者家属的旗号，在医院上演要求医院承担责任的闹剧，这帮人是最终的受益者。所以，医闹一旦有职业人员参与，必然就会影响到整个医疗纠纷的处理，这也是当前医闹愈演愈烈的重要原因。二、医闹患方非理性维权的形式
22、1参与医闹的人员(1)患者本人或其家属直接到医疗机构来纠缠。这是最简单、最原始的一种医闹，具有规模小，人员少的特点。相对而言，这种医闹医疗机构可以控制。(2)患方纠集亲朋好友到医疗机构闹事。这种医闹规模有所扩大，参与人员增多，会直接给医院造成很大的压力和负面影响。但参与医闹的人员往往只是给予患方声势上的支持，他们不会随便损害他人利益，破坏公共财产。因此，这种纠纷也处于一种可控状态。(3)职业医闹者代表患方到医院来闹事。职业医闹者往往对医疗机构的各个方面都有所了解，医疗机构在面对这种纠纷时，只能处于被动挨打的地位，只有通过赔偿解决纠纷。2患方采取医闹的方式医闹的方式、方法有很多，不同的人群、不同
23、的医闹者，采取的手段和措施可能都是不一样，归纳起来有以下三种。(1)与医疗机构的有关人员进行纠缠，有关人员包括院长、科主任、责任医师、护士等。其对有关人员的纠缠，包括不让吃饭、上厕所和班等，这是一种简单无理的纠缠方式。这种方式虽影响到医师、护士的行动自由，甚至影响到他们的职业行为，但毕竟没有严重的侵犯他们的人身权益。因此，这种情况属于比较温和的医闹。(2)采用暴力的手段，干涉和骚扰医疗机构。医闹者在医疗机构里干涉医师、护士的活动范围和行动，甚至采取一些暴力的手段，阻碍医疗机构正常开业行医。这样的行为虽给医疗机构带来较严重的负面影响，但所造成的损坏是有限的。(3)停尸闹事。患方将死者的尸体抬到医
24、院，或在医院设置灵堂、摆放花圈，拉横幅、拉挽联，有的甚至在医院内披麻带孝，燃放鞭炮、嚎啕大哭等一系列现象。这些行为严重影响到医疗机构的正常诊疗工作，如遇急症患者，会耽误患者的抢救和治疗。因此，对于这类事件，应引起医疗机构的特别警惕，如有发生，一定要坚决严厉的打击。处理与防范措施依法解决1依法、依靠人民警察，必要时拨打 110 呼叫公安机关是保障公共安全的武装力量，出现任何涉及到治安情况的不良事件，首先应该拨打 1lO 报警，让警察直接采取措施进行干预和处理。目前，为了让警察积极地参与到医疗纠纷的处理中来，有的医疗机构直接在院内设立了治安警务室。一旦发生医闹事件，治安警务室的治安人员能在第一时间
25、以最快的速度赶到现场，控制住医患双方冲突的紧张场面。防止患方殴打医务人员情况的发生。同时，治安人员能见证整个医闹事件的经过，有助于医闹事件后续的处理。可以说，设立治安警务室是当前医疗机构解决医闹的一个有效手段。各级医疗机构可以通过卫生行政机关，与公安机关进行协调，设置治安警务室。 除了防止医闹事件外，治安警务室还能有效的打击医疗机构内的小偷、号贩子和医托等行为，同时对医疗机构周边的治理也是极有帮助的。2收集证据患方到医疗机构闹事，严重的侵犯了医疗机构内相关人员的合法权益，对医疗机构医师、护士及患者造成伤害。在医闹事件的处理中，受害者必须要有证据意识，尽可能将有关的证据保存下来，以便有充分的证据
26、用来维权。3处理医闹的法律依据(1)中华人民共和国集会游行示威法在我国，任何公民都有集会、言论和出版的自由权利，这是宪法规定的基本权利，但同时法律也规定，我国公民在行使自己这些权利的时候，不得侵犯他人的权利，而且必须要依法来行使自己的权利，不得违法行使。所以，在医院静坐、示威、拉横幅、扯标语这样的行为，必须按照集会游行示威法的规定进行申请，经批准才能进行。如果不经批准，擅自进行这些行为，就是一种践踏法律的行为。中华人民共和国集会游行示威法第 27 条规定，举行集会、游行、示威，有下列情形之一的，人民警察应当予以制止：(一)未依照本法规定申请或者申请未获许可的；(二)未按照主管机关许可的目的、方
27、式、标语、口号、起止时间、地点、路线进行的；(三)在进行中出现危害公共安全或者严重破坏社会秩序情况的。有前款所列情形之一，不听制止的，人民警察现场负责人有权命令解散；拒不解散的，人民警察现场负责人有权依照国家有关规定决定采取必要手段强行驱散，并对拒不服从的人员强行带离现场或者立即予以拘留。中华人民共和国集会游行示威法第 28 条规定，举行集会、游行、示威，有违反治安管理行为的，依照治安管理处罚条例有关规定予以处罚。举行集会、游行、示威，有下列情形之一的，公安机关可以对其负责人和直接责任人员处以警告或者十五日以下拘留。(一)未依照本法规定申请或者申请未获许可的；(二)未按照主管机关许可的目的、方
28、式、标语、口号、起止时间、地点、路线进行，不听制止的。(2)中华人民共和国治安管理处罚法我国 2007 年 3 月 1 号实施的治安管理处罚法，是直接规定对医闹处理的法律。中华人民共和国治安管理处罚法第 23 条规定，有下列行为之一的，处警告或者二百元以下罚款；情节较重的，处五日以上十日以下拘留，可以并处五百元以下罚款：(一)扰乱机关、团体、企业、事业单位秩序，致使工作、生产、营业、医疗、教学、科研不能正常进行，尚未造成严重损失的；(二)扰乱车站、港口、码头、机场、商场、公园、展览馆或者其他公共场所秩序的；(三)扰乱公共汽车、电车、火车、船舶、航空器或者其他公共交通工具上的秩序的；(四)非法拦截或者强登、扒乘机动车、船舶、航空器以及其他交通工具，、影响交通工具正常行驶的；
