1、附件 2 居民死因报告卡 (死亡医学证明书 ) 卫统 25 表 _省 _市 _区 (县 )_街道 (乡 ) 编号： 死者 性别 民族 主要职业 及工种 身份证 常住户 口住址 姓名 1.男 2.女 婚姻 1.未 2.已 3.丧 4.离 9.不 文化 1.文盲或 2.小 3.中 4.大 5.不 生前工 状况 婚 婚 偶 婚 详 程度 半文盲 学 学 学 详 作单位 出生 死亡 实足 死亡 1.医 2.急诊 3.家中或赴 4.外地 9.不 日期 年 月 日 日期 年 月 日 年龄 地点 院 室 医院途中 及其他 详 可以联系的 住 址 或 家属姓名 工作单位 致死的主要疾病诊断（请填写具体的病名，
2、勿填症状体征） 发病至死亡大概时间间隔 I.(a)直接导致死亡的疾病或情况： (b)引起 (a)的疾病或情况： (c)引起 (b)的疾病或情况： II.其他疾病诊断（促进死亡，但与 导致死亡无关的其他重要情况）： 死者生前上述疾病 1.省级 (市 ) 2.地区级 (市 ) 3.县级 (区 ) 4.卫生 5.乡村 6.未就 9.其他及 的最高诊断单位： 医院 医院 医院 院 医生 诊 不详 死者生前上述疾病 的最高诊断依据： 1.尸检 2.病理 3.手术 4.临床 +理化 5.临床 6.死后推断 9.不详 住院号： 医师签名： 单位盖章： 填报日期： 年 月 日 (以下由统计人员填写 )根本死亡
3、原因： ICD 编码： 统计分类号： （背面） 调 查 记 录 死者 生前病史及症状体症： 被调查者 与死者 联系地址或 电话 姓 名 的关系 工 作 单 位 号码 死因 调查者 调查日期 推断 姓 名 年 月 日 填表说明 ： 1、主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等；还 可详细填写工种，如车工、钳工、电工、纺 织工等。 2、常驻户口地址：应按户口簿上登记的住址填写完整，包括住处的具体门牌号码。 3、实足年龄：按照周岁填写。如为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。 4、致死的主要疾病诊断可分为两部分报告：在第 I 部分 (a)中填写最
4、后造成死亡的那 个疾病诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅内损伤（不要填写呼吸、循环衰竭等情况 )； (b)中填写引起 (a)的疾病或情况，如肺气肿、高 血压、损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等）； (c)中 填写 引起 (b)的疾病或情况，如慢性支气管炎。在第 II 部分中填写那些与第 I 部分无关但促进了死亡的其他疾病或情况。 5、疾病的最高诊断单位：一般指死者主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第 I 疾病的最高一级诊断单位，如省（市）级医院包括相当于省级及以上的各类医 院，其余依此类推。 死亡医学证明书存根 死亡医学证明书 居民死亡殡葬证 编号： 编号： 编号
5、： 死者姓名 死者 性 民 死者姓名 身份证编号： 姓名 别 族 性别 实足年龄 性别 身份证编号 实足年龄 身份证编号 实足 常住户 常住户 年龄 口地址 口地址 常住户 死亡 死亡日期 死亡 口地址 原因 年 月 日 原因 一 根本 三 家属姓名 四 死亡日期 死因 及联系处 家属姓名 家属姓名 医生 户籍民 及 联系处 联 及联系处 联 签字 警签字 联 医生签字 医师 医疗单位 派出所 医疗单位 签名 盖章 盖章 盖 章 填报 派出所 日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 盖 章 注：此联由户口登记机关保存。 年 月 日 说明： 1、持此证到火葬场办理 尸体火化手续。 2、此证无医
6、生签字、医院和派 出所盖章无效。 出生医学证明书存根 出生医学证明书 出生医学证明书 编号： 省 市 区（县） 街道（乡） 编号： 婴儿 性 婴儿 性别： 出生时间： 婴儿 性 姓名： 别 姓名 1 男 2 女 年 月 日 时 分 姓名： 别 出生日期： 年 月 日 出生地点 出生孕周 周 出生日期： 年 月 日 时 分 第 出生地点： 第 出生体重 克 畸形： 1 无 2 有 畸形种类： 第 出生地点： 父亲 年 父亲 父亲身份证编号： 文化 1 大 2 中 3 小 4 文 9 不 父亲姓名 年龄 姓名： 龄 姓名 程度： 学 学 学 盲 详 国籍 民族 工作单位 职业 民族 工作单位 身份
7、证编号： 一 母亲 年 二 母亲 母亲身份证编 号： 文化 1 大 2 中 3 小 4 文 9 不 三 工作单位： 姓名： 龄 姓名 程度： 学 学 学 盲 详 母亲姓名 年龄 工作单位 职业 民族 工作单位 国籍 民族 户主地址： 计划生育： 胎次： 分娩 1 自 2 臀 3 臀 4 胎 5 产 6 剖 身份证编号 联 接生者 (盖章 )： 联 是、否 方式 ： 然 助 产 牵引 吸 钳 腹产 联 工作单位： 接生单位 ： 产时并发症： 0 无 1 子 2 产后 3 滞 4 胎盘 5 子宫 6 胎膜 7 其 家庭住址： (盖章 ) 痫 出血 产 滞留 破裂 早破 他 接生者 (盖章 ) 婴儿母亲签字： 接生者签字： 接生单位 (盖章 )： 接生单位 (盖章 ) 婴儿母亲签字 ： 家庭住址： 婴儿母亲签字： 年 月 日 填报日期： 年 月 日 年 月 日 说明： 1婴儿父亲或母亲无身份证，身份证编号栏填写父亲或母亲的出生年月日。 2出生婴儿家属持此联到户口登记机关办理出生登记手续，卫生部门定期到户口登记机关索取进行统计。 说明：此联由户口登记机关保存
