1、病历书写 中南大学湘雅医院概 述l 定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。概 述病历的重要性：1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；3）可作为健康保健档案和医疗保险依据；4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。概 述病历书写的种类：l 住院病历完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。门诊病历（包括急诊病历）病历书写的基本要求内容要真实
2、：l 格式要规范：传统病历与表格式病历l 描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。l 填写内容要全面、及时：l 版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。完整病历的格式（一）（ 24小时内完成，一般由实习医师书写） l 一般资料姓名 性别年龄 婚姻民族 职业籍贯 住址入院时间 记录日期病史叙述者 可靠程度完整病历的格式（二） l 主诉l 现病史l 既往史l 系统查询l 个人史l 婚姻史l 月经史、生育史l 家族史 完整病历的格式（三）l 体格检查专科情况l 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）l 摘要初步诊断 :12 医师签名：主 诉（一） l 定义： 患者就诊的主要症状或体征 +持续的时间（起病 到就诊的时间）。l 内容：1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热2功能障碍：吞咽困难、瘫痪3身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等4其他：消瘦、食欲不振 主 诉（二） l要求：1 主诉要简明扼要，不 20字2有明确的意向性：可指向何系统的疾病。如：咳嗽、咳痰 3个月，咯血 2天 3. 不用诊断用语， 不能用病名代症状4. 能 反应疾病起病方式如：持续时间为 1h 急性持续时间为 20年 慢性5. 要用医学术语，不照搬患者的言词
