1、一例肾功能不全合并肺部感染的冠心病患者 的病例讨论基本信息 患者周某，女， 81岁 ，病历号 ： 617698 身高 152cm， 体重 48kg， BMI:20.78kg/体表面积： 1.39病情： 反复胸闷、气促 3年余，再发加重 4天入院时间： 2018-07-18出院时间： 2018-07-31现病史 患者 3年前始出现活动后胸闷、气促，心前区稍有不适，休息后可缓解，无胸痛，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无呼吸困难，无反酸、烧心，无腹痛、腹胀等不适，一直不规则治疗，病情反复发作， 1年前患者出现活动后胸闷、胸痛，病情较前加重， 2017-4-6于广州华侨医院确诊为 “ 冠心病 急性前间壁
2、心肌梗死 心尖室壁瘤 泵功能 II级 ” ，予行 “CAG+LAD 支 PCI术 ” ，术后规律服用抗血小板、降脂等药物治疗，间有胸闷发作。 4天前患者再次出现 胸闷、气促，气促不能平卧，伴心悸、双下肢浮肿，伴畏寒、发热，最高体温达 39.0 ，无恶心、呕吐，无胸痛、咯血，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，遂至连平县人民医院内科住院，予抗感染、纠正心衰、抗血小板聚集、调脂、升压及对症支持治疗，患者仍有胸闷、气促，为求进一步诊疗，转至我院，门诊拟 “ 冠心病、肺部感染？ ” 收入心血管一区。入院以来，患者精神、睡眠、胃纳欠佳，大小便正常，近期体重无明显改变。既往史 既往体质一般，自幼有 “ 过敏性鼻炎
3、 ” ，多年便秘； 30多年前因 “ 胃溃疡出血 ” 胃十二指肠部分切除术； 8年前因 “ 脑中风 ”入住我院，好转出院。否认 “ 高血压 ” 、“ 冠心病 ” 等病史 。 个人 史、家族史无特殊。体格检查 T38.3 ， P108次 /分， R20次 /分 ， BP114/41mmHg。 听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率 100次 /分，心界正常，心音正常入院诊断1、冠心病 不稳定型心绞痛 LAD支 PCI术后 心功能 级2、肺部感染？3、心脏瓣膜病：二尖瓣前后叶对合错位并返流（中-重度）、三尖瓣关闭不全（轻度）4、慢性肾功能不全（ CKD3a期）5、双侧颈动脉粥样硬化并双侧多发斑块形
4、成6、左侧颈办动脉起始段狭窄、双侧颈外动脉起始段狭窄7、高尿酸血症8、胸廓畸形出 院 诊断1、腹腔干近段、脾动脉及左侧髂外动脉不完全栓塞2、肠系膜上动脉近段狭窄3、肠系膜下动脉近端动脉瘤4、癫痫（失神发作）5、冠心病 陈旧性型心肌梗死 LAD支 PCI术后 心功能 级6、肺部感染7、慢性阻塞性肺疾病 右肺肺大泡8、 2型糖尿病 糖尿病周围神经病变 糖尿病病足9、胃十二指肠部分切除术后10、重度骨质疏松11、腰 1椎体压缩性骨折12、右第 4、 5前肋局部陈旧性骨折初始治疗方案抗感染 利尿 改善循 环 抗血小板 降血脂 升 压2018-07-19（ D2）病情： 患者精神状态差，仍诉胸闷、气促，
5、气促不能平卧，伴心悸，进食时伴恶心、呕吐。偶有咳嗽，无明显咳痰。双肺呼吸音清，双中下肺可闻及细湿罗音。昨日 10小时出量： 2350ml；入量： 1248ml。体温 37.4 ，脉搏 109次/分，呼吸 20次 /分，血压 106/61mmHg。相关 检查 ： 血糖 (空腹 ):9.94mmol/L ，糖化血红蛋白 (HbA1c):6.8% ； B型钠尿肽前体:4304.00pg/mL ；白蛋白 :29.7g/L ，总胆固醇 :2.64mmol/L ，甘油三脂:2.84mmol/L ，高密度脂蛋白胆固醇 :0.32mmol/L ，低密度脂蛋白胆固醇:1.86mmol/L ，脂蛋白 (a):48.26mg/dL ，尿酸 :525.2umol/L ，游离三碘甲状腺素:3.28pmol/L ，三碘甲状腺原氨酸 :0.34nmol/L ，甲状腺激素 :76.28nmol/L ； D二聚体 (ELISA法 ):9445ng/ml FEU ；降钙素原检测 (荧光定量法 ):4.56ng/mL ；醛固酮 _卧位:410.965pg/mL ； CYP2C19_2:*1/*2(636 GG,681 GA)示中等代谢。2018-07-19（ D2）药物 治疗方案 调整：（ 新增护肾、促胃动力、改善循环 ）
