1、1丹毒的护理康复科二 潘红2014.10 姓名：董平生，性别：男，年龄： 67岁。 主诉：右侧肢体活动不利十余年，右下肢红肿三天。 现病史：患者于 1994.12.21无明显诱因突发右侧肢体活动不利，行走不稳，同时伴有言语吐词不清，当时无大小便失禁及意识障碍，家属急送至武汉市二医院，行颅脑 CT示：左侧基底节区梗塞。予以护脑，降压等对症治疗（具体不详）后患者生命体征平稳，病情稳定后出院。后患者因右侧肢体活动不利及言语不利曾在武汉市多家医院治疗，上述功能有所改善，现患者生活已能基本自理，三天前患者出现右下肢红肿不适，在家对症处理后无缓解，今为求治疗，再来我院，门诊以 “脑梗塞后遗症期 ”收入院。
2、病情介绍 查体： T 36.0 ， R 19 bpm， P 84bpm， Bp 136/76 mmHg。患者神清，扶拐步入病房，划圈步态，查体配合，言语吐词欠流利，饮水无明显呛咳。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球活动可，眼震（ -）。右侧鼻唇沟稍浅，伸舌基本居中，颈软。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音。 HR 84bpm，律齐，未闻及明显病理性杂音。腹软无压痛。入院首次护理评估 左下肢无水肿，右肩关节活动范围可，右侧肢体肌张力增高，右侧上肢近端肌力 3级，处 Brunnstrom3期，远端 2级， Brunnstrom2期；右侧下肢肌力近端 3+级，远端 2级，处于 Brunnstrom
3、4期，右侧上下肢腱反射较左侧活跃，右侧肢体浅感觉减退，深感觉无异常，站位平衡 2级，右侧Hoffman征（ +），右侧 Binskin征（ +）。 右下肢红肿，皮温稍高，压痛（ -） ，足背动脉搏动弱。入院首次护理评估 高血压病史多年，血压控制情况不详，血脂异常病史十余年， 5月前曾有右下肢丹毒病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物及食物过敏史。既往史诊疗计划 1.完善相关检查（血、尿常规，血生化及下肢血管彩超） 2.给予抗血小板聚集、降压、改善循环等对症治疗 3.尽快完善右下肢血管检查，请外科会诊，明确诊断实验室检查 血常规示：白细胞 13x109/L，中性粒细胞百分比 91% 血管彩超示
4、：双下肢深静脉回流通畅。 外科会诊意见：排除下肢血栓可能，考虑右下肢丹毒，建议给予抗感染及硫酸镁外敷治疗。治疗措施 1.抗感染（青霉素类：哌拉西林舒巴坦针），硫酸镁外敷及良肢位摆放 2.改善循环，营养神经治疗 3.降压等对症治疗 4.超短波及气压治疗 5.及时复查血常规治疗效果 4/10 患者一般情况可，未诉特殊不适。 查体 Bp120/80mmHg。神清，精神可，划圈步态，言语吐词欠流利，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球活动可，眼震（ -）。左侧鼻唇沟稍浅，伸舌基本居中，颈软。心肺腹部未见明显异常，左侧肢体肌张力增高，左侧上肢近端肌力 3级，处于 Brunnstrom3期，远端 2级，Brunnstrom2期；左侧下肢肌力近端 3+级，远端 2级，处于 Brunnstrom4期，左侧上下肢腱反射较右侧活跃，左侧肢体浅感觉减退，深感觉无异常，站位平衡 2级，左侧Hoffman征（ +），左侧 Binskin征（ +）。 右下肢无红肿，皮温不高，无压痛 ，足背动脉搏动弱。常见护理诊断 1.体温增高的可能：与病菌感染有关 2.焦虑：与发病突然有关 3.潜在并发症：脓毒血症、血栓性静脉炎 4. 知识缺乏 ：缺乏预防感染知识
