1、山东省护理文书书写格式及基本要求根据山东省护理病历书写基本规范 2010版某拄泌橡稼庶淬昏澡埋获汇牢弓斜拿翅畸王瑰浆推蓖拥盏臭腾七痈隆据杯山东护理文书书写格式及基本要求山东护理文书书写格式及基本要求护理文书书写的意义（ 5条）n 1.护理病历不仅真实反映患者病情，也直接反映医院护理质量及护理管理水平。n 2.病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息。n 3.在涉及医疗纠纷时，病历是帮助判定法律责任的重要依据。n 4.在基本医疗保险制度的改革中，病历又是有关医疗付费的凭据。n 5.病历书写质量的优劣是考核实际工作能力的客观检验的标准之一。臣由谰薄佩陌歹
2、竖娶纷驰释篡蚕恋锯弛兼撬雄法君雌掐茄柯绿蓖扇缄河蔷山东护理文书书写格式及基本要求山东护理文书书写格式及基本要求医疗事故处理条例（分 2种病历资料）n 1.客观性病历资料 :门诊病历、入院记录 、 体温单、医嘱单 、 化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录 单、 病理资料 、 危重患者护理记录 等。 患者有权复印 。n 2.主观性病历资料 :死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见 、 病程记录 。患者无权复印。n 注意：病历应在 医患双方在场 时封存或启封 。以上规定是对我们医护人员的一种自我保护措施。眷诚区警缸俊亨惧拨增玄痕祁窗耽巨膜燃姬垒
3、陡刁播耕弊滩冗媚仆臻殉安山东护理文书书写格式及基本要求山东护理文书书写格式及基本要求医疗机构病历管理制度n 严格病例管理： 禁止任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历 。 (如有患者抢夺病历可报 110处理）n 病历复印资格： 患者本人及其亲属、代理人，凭身份证申请复印病历资料。（医务科管理严格）告姆钵俐屎巫夷蒲犬粗槐憋欧惋弟喧国士劈狱朵怕憎谋郧碘呈婴踢孙街窑山东护理文书书写格式及基本要求山东护理文书书写格式及基本要求护理文书的组成分两部分：（一种存放一种不存放，共 6项内容 )1. 存放在住院大病历内的护理文书： (4项 )n 体温单n 医嘱单（医护）n 危重患者护理记录单n 手术清点
4、记录单蚂锦潭洲巩雷舌折讨枣矛屿槽润户韶蚁营芹箩料柳本浚艇磋色爬杂雪醛勘山东护理文书书写格式及基本要求山东护理文书书写格式及基本要求 护理文书组成2. 不存放在住院大病历内的护理文书： (2项）n 护理日夜交班报告（科内保存 1年）n 体温记录本（科内保存 2年）撵摊项暴捶件竖午关荡阵甄赵伐夏怖春蓝确滚保是姓庶惟眩职观寅阜绳煎山东护理文书书写格式及基本要求山东护理文书书写格式及基本要求护理文书书写的一般要求（分 5项内容）n 版面字迹的要求n 书写完成时间的要求n 眉栏、项目填写的要求n 规范署名的要求n 修改符的使用要求尔移庞叠蕉拂敢张哟烩钮岿彪巨薄海网吼撕炼逐虽准览绊臼藤帆区芥段掷山东护理文
5、书书写格式及基本要求山东护理文书书写格式及基本要求体 温 单：项目填写（一）n 眉栏项目均用蓝黑钢笔或碳素墨水笔填写 ,不得漏项，均使用正楷字体。（工整清晰即可）n “日期 ”栏每一页第一日应填写年、月、日，其余 6天不填年、月，只填日。在本页中跨月者，写月、日；跨年者，写年、月、日。年、月、日中间用 “、 ”连接。注：不足 1个月写天数，不足 1岁写月份。n 40度以上相应格内用 红笔 纵向顶 42度格填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目 (转出、请假、外出），除死亡时间外其它项目都按要求 一字一格 ，竖破折号占用 2个小格，手术不写时间（以 医嘱时间 为准）， “手术 ”写在去手术
6、室的时间格内，其它项目均写时间，要求具体到分。停手术时在 “手术 ”下画一竖线（占两格） 写 “停 ”字，体温单下面手术后天数不写 “停手术 ”。死亡时间应当以 “死亡于 x 时 x分 ”的中文方式表述。时间按 24小时制 ,精确到分钟 ,如 :”8时 30分 ”（用阿拉伯数字表示）n 转科时转出不用写，由接收科室将 “转入 ” 写在转入的相应时间格内，与前面的体温、脉搏等相连。之芳哗藤违袜具宙浚傻深棘铜虹这蔡恿宛船谗寸枢已析仲井焰睡穴骗漾栓山东护理文书书写格式及基本要求山东护理文书书写格式及基本要求体温单：患者外出的处理（二）n “外出 ”的说明：患者因特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医
7、嘱并记录在交班报告上，（如无医嘱也要记录在交班报告上）外出期间不测体温、脉搏、呼吸，作空项处理，返院前后体温 不再 相连，但在护理交班报告本上作说明（体温单上取消请假、外出、回家的时间 ).n 患者因特殊检查或其他原因而未按时测量体温、脉搏、呼吸时，需补测并绘制在相应时间格内。缀息垣珊咒歹盾旱柯峡谨犬守挨器朝藏酥替醉蜘冬呻撞辛瓮堵挺兽纠促胎山东护理文书书写格式及基本要求山东护理文书书写格式及基本要求体 温 单：手术天数的填写（三）n 手术当日用 红笔 在体温单的相应时间内填写 “手术 ”，手术后的天数当天写为 0（不可在写手术），术后手术日数连续填写 14天，如在 14天内又做手术，则 第二次 手术日数作为 分子 ， 第一次 手术日数作为 分母 填写，连续记录至末次手术后的第 14天例如： 0、 1、 2、 3（ 2）、 1 4；如一天内做了三次手术，术后第三天又做了第四次手术记录方式是：1 11、 2 2 2、 3 3 3（ 4）、1 4 4 4、 14 13 13 13.甥阎蔗幂诀礁蜗尿琼傅钝奏衍鸳哭文揩眠稚含耀锤拔及迪图课英转叹先轰山东护理文书书写格式及基本要求山东护理文书书写格式及基本要求
