1、面对晚期（ D阶段）心衰，我们还能做什么？孔 洪 四川省人民医院 . 心衰中心现 状： 我国心力衰竭危害 严重死亡率居高不下反复住 院社会及家庭负担沉重n 5年生存率 34%，同恶性肿瘤发病率持续增高老年患者住院首要原因心衰是所有心血管病中晚期阶段n 我国成人心衰患病率为 0.9%， 至少有 800万心衰患者n 庞大高危人群：高血压 2.7亿、糖尿病 9200万、心梗 250万慢性心衰发生发展的各阶段 重在预防心衰的阶段 定义 患病 人群 举例阶 段 A（ 前心衰 阶 段）患者 为 心衰的高 发 危 险 人群 ，尚无心 脏 的 结 构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。 高血 压 、 冠心
2、病、 糖尿病。阶 段 B（ 前 临 床心衰 阶 段）患者从无心衰的症状和（或）体征，但 已 发 展成 结构性心 脏 病。左室肥厚、无症状心 脏 瓣膜病 、 OMI等 。阶 段 C（ 临 床心衰 阶 段）患者已有基 础 的 结 构性心 脏 病，以往或目前 有心衰的症状和（或）体征。有 结 构性心 脏 病 伴 有症状、体征 。阶 段 D（ 难 治性 终 末期 )）患者有 进 行性 结 构性心 脏 病， 虽经积 极的内科治疗 ，休息 时 仍有症状，且 需要特殊干 预 。因心衰 须 反复住院，且不能安全出院 者C/D期 人 群死亡率显 著高于 A/B期2029例年龄 45岁的明尼苏达州居民中位随访 5
3、.5年早期干预 A/B期人群，对于减少心衰发病率、死亡率，改善预后至关重要生存率(%)Log-rank p0.0001大样本社区人群调查Ammar KA, et al. Circulation. 2007; 115(12): 1563-70临床实践发现晚期心衰患者反复住院与 死亡风险增加呈正相 关Gheorghiade M, et al. Am J Cardiol. 2005; 96(6A):11G-17G.症 状严重程度终末期 HF中重度 HF轻度 HF猝死 一、识别心衰终末期患者 . 二、积极与患者沟通。 三、不予承诺 . 四、制定治疗目标与尊重患者意愿 . 五、优化治疗方法 . 六、正确
4、指导 . 面对晚期（ D阶段）心衰，我们还能做什么？ 2015HFSA（美国心衰学会）发布晚期 (D期 )心力衰竭共识，共识认为应进行综合评估晚期（ D阶段）心衰患者， 包括临床因素、实验室检查、血液动力学评估、影像学检查等。（ SHFM，西雅图心力衰竭模型； HFSS，心力衰竭生存评分； LVAD，左心室辅助装置； MR，二尖瓣反流； TR，三尖瓣反流）1.Advanced （ Stage D） Heart Failure： A Statement from the Heart Failure Society of America Guidelines Committee. J Card F
5、ail. 2015 May 4.2.Anju Nohria， et al. Medical Management of Advanced Heart Failure. BMJ. 2012 3.中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014.中华心血管病杂志 .2014， 42（ 2） :98-1224.心力衰竭合理用药指南 . 中国医学前沿杂志， 2016， 8（ 9） :19-66.一、识别心衰终末期患者晚期心衰的定义和诊断标准1.Advanced （ Stage D） Heart Failure： A Statement from the Heart Failure Society of Ameri
6、ca Guidelines Committee. J Card Fail. 2015 May 4.2.Anju Nohria， et al. Medical Management of Advanced Heart Failure. BMJ. 2012 3.中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014.中华心血管病杂志 .2014， 42（ 2） :98-1224.心力衰竭合理用药指南 . 中国医学前沿杂志， 2016， 8（ 9） :19-66.欧美指南中，晚期（D阶段）心衰的定义和诊断标准存在差异；我国心衰指南中将D阶段心衰称为终末期心力衰竭。应考虑高级治疗评估的晚期心衰指征1.Advanced
7、（ Stage D） Heart Failure： A Statement from the Heart Failure Society of America Guidelines Committee. J Card Fail. 2015 May 4.2.Anju Nohria， et al. Medical Management of Advanced Heart Failure. BMJ. 2012 3.中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014.中华心血管病杂志 .2014， 42（ 2） :98-1224.心力衰竭合理用药指南 . 中国医学前沿杂志， 2016， 8（ 9） :19-66.难
8、 治性心衰不等同于终 末期心衰。 终 末期心力衰竭多数 为严 重器 质 性心 脏 病 终 末期，其血流 动 力学 恶 化一般不可逆，同 时终末期心力衰竭都是 顽 固性 (难 治性 )心力衰竭；但是 顽 固性心力衰竭也包括了 C期心力衰竭，部分患者 是由于合并症诊 断考 虑 不周，治 疗措施不力或治 疗 不当所致， 这 部分患者 经过努力 调 整治 疗 方案和悉心治 疗 后，有可能挽回患者生命，康复出院， 变难 治 为 可治。面对晚期（ D阶段）心衰，我们还能做什么？ 二、与患者沟通： 对于患者及家属而言， 将治疗重点从延长存活期转变为优化剩余存活时间需要一个过程 ，医生的引导有助于患者及家属更
9、好的接受这一观念，例如说 “ 你有什么担心的事吗？ ” 、 “ 今年夏天你希望做哪些事？ ” ，若患者仍无法理解你的用意，可以说 “ 你有什么事需要对家人交代吗？ ” 一旦患者接受了 “有限时间 ”这一观点，其后就需要明确哪些事对患者和家属最重要，这是优化剩余时间的最直接的方法。 三、不予承诺： 患者及家属常因 “ 还能活多久 ” 的问题而倍感压力，而经验最丰富的专家也无法回答这个问题， 因为心衰比癌症更加不可预测。保守估计存活时间可能对患者造成伤害，因为患者可能根据预期结果规划剩余时间 ，然后在渡过预言期限后不知所措，医生应告知患者死亡可能发生在任何时间，以便家属有足够的心理准备。在只有 6个月存活期的患者中， 1/4在 3个月内死亡，也有 1/4可存活 2年以上。
