1、碳青霉烯耐药的肠杆菌科管理指南翻译并整理自：THE MANAGEMENT OF MULTIDRUG-RESISTANT ENTEROBACTERIACEAE MATTEO BASSETTI, MADDALENA PEGHIN, AND DAVIDE PECORI 内容要点 多重耐药的肠杆菌科往往与 产 ESBLs酶以及产碳青霉烯酶相关，这一现象也成为了全球性的威胁。 现有的针对多重耐药的治疗推荐依据几乎都是从回顾性，非随机对照的研究中获得。 本文主要介绍多重耐药肠杆菌所带来的挑战，以及专家对其治疗所提出的建议。 为了抵制 CRE的威胁，对于产 ESBLs以及 MDR耐药菌中对美罗培南 mic大
2、于 8小于 16的感染，保守的碳青霉烯用药策略应该被考虑。 运用抗生素的药代动力学和药效学将能使抗生素对 CRE感染带来最大化的影响。 针对 ESBLs所致的耐药菌感染，酶抑制剂是碳青霉烯类药物最佳的代替品。最主要 的例如哌拉西林他 唑巴坦 MIC 16/4mg/ml 或更少。 联合用药总体来说比单药治疗更加有效。内容要点 耐药肺炎克雷伯对美罗培南 MIC 816mg 或更小时，碳青霉烯类药物可以在药物浓度监测前提下通过加大剂量，延长给药时间等方式，联合大剂量替加环素或多粘菌素，或氨基糖苷类药物进行治疗 。 耐药肺炎克雷伯对美罗培南 MIC高于 816mg/ l的情况时，碳青霉烯应该不再被推荐
3、使用，一系列基于体外药敏的联合治疗方案应该被选择（多粘菌素，高剂量替加环素，磷霉素以及氨基糖苷类药物。） 严格的感染控制措施以及心得治疗药物方案介绍ESBLSb-lactams 碳青霉烯 ：既往认为产 ESBL的治疗最佳方案就是 碳青霉烯 ，这就使得在这类病人中处境变得两难。碳青霉烯已经很长时间的被选择用于 ESBLs的感染治疗，大多数研究都证实了美罗培南和亚安培南的有效性，有少部分的研究则表明厄他培南将会是有限可选替代中的一种，因为其可以较上述两类碳青霉烯更好的防止耐药铜绿和鲍曼的选择与产生。但随着一些分型对厄他培南产生耐药，厄他培南被建议使用高剂量，长时间输注来应对体外药敏实验显示 (MI
4、C) 0.25mg/l 时的感染。酶抑制剂： 内酰胺类药物联合酶抑制剂是治疗 ESBLs的碳青霉烯类药物的替代方案。虽然没有强有力的证据证实，但在临床实践中，酶抑制剂被认为在治疗 ESBLs时疗效欠佳。最近的部分研究显示相对于碳青霉烯类经验性用药，内酰胺类药物联合酶抑制剂治疗 ESBLs 可能会导致接近两倍的死亡风险；但也有多中心，回顾性队列研究显示，当参照体外药敏数据敏感时，用内酰胺药物酶抑制剂治疗 ESBLs,其疗效和碳青霉烯类药物一致。经验性治疗怀疑是隐形肠杆菌感染严重感染当地流行爆发情况危险因素怀疑 ESBLs 耐药 怀疑碳青霉烯酶耐药哌拉西林他 唑巴坦阿米卡星庆大霉素碳青霉烯头孢 洛
5、扎 他唑巴坦头孢他定阿维巴坦碳青霉烯 替加环素 多粘菌素 or磷霉素 or庆大霉素头孢他定阿维巴坦RISK FACTORS 风险因素RISK FACTORS 风险因素风险 因素社区 获 得性的ESBLs医院 获 得性的ESBLs 医院 获 得性的 CRE年 龄 70 当地爆 发 流行 当地爆 发 流行糖尿病 住院 时间 延 长 年 龄 70Charlson index 3 侵入性操作 (MV) 糖尿病之前有入院 经历 之前有 ESBL定植 Charlson index 3转 院 之前用 过头孢 菌素 ICU入院 经历使用 导 尿管 之前用 过 氟奎 诺酮类药 物 侵入性操作（ CVC, 内 窥
6、镜 ）复 发 性或阻塞性尿路感染 之前用 过 碳青霉 烯 之前用 过头孢 菌素之前用 过 氨基青霉素 之前用 过 氟奎 诺酮类药 物之前用 过头孢 菌素 之前用 过 碳青霉 烯之前用 过 氟奎 诺酮类药 物 最近有出 现 在高 发 流行地 带 治疗推荐ESBL Enterobacteriaceae PTZ MIC16 / 4 mg/l（ PTZ MIC, 派拉西林他唑巴坦的最低抑菌浓度 . ）Primary BSI （原 发 性血液感染） Pneumonia（肺炎） Abdominal infection（腹腔感染） Urinary tract infection（尿路感染）First-lin
7、e therapy（一 线 用 药 ）哌 拉西林他 唑 巴坦（ 16/2 g every 24 h i.v. every 24 h i.v. (a)美 罗 培南 1g q 6h i.v.（ b）厄他培南 500mg Q6h i.v.(c)亚 安培南 1g q8h i.v（ d）头孢 洛扎他 唑 巴坦 1.5g q8h i.v.头孢 他定阿 维 巴坦 2.5g q8h i.v.同左哌 拉西林他 唑 巴坦（ 16/2 g every 24 h i.v. every 24 h i.v. (a)美 罗 培南 1g q 6h i.v.（ b）厄他培南 500mg Q6h i.v.(c)亚 安培南 1g
8、q8h i.v（ d）替加 环 素 50mg q12h i.v.（ e）头孢 洛扎他 唑 巴坦 1.5g q8h i.v.甲硝 唑 500mg q8h i.v.头孢 他定阿 维 巴坦 2.5g q8h i.v.甲硝 唑 500mg q8h i.v.同血流感染用 药Second-line therapy（二 线 用 药 ）碳青霉 烯 i.v.阿米卡星 15-20mg kg day i.v.或替加 环 素 50mg q12 i.v.（ e）同左同左碳青霉 烯 i.v.阿米卡星 15-20mg kg day i.v.或磷霉素 4g q6h i.v.Enterobacteriaceae PTZ MIC
9、 16/4 mg/l and/or severe infection美 罗 培南 1g q6h i.v.（ b） 美 罗 培南 1g q6h i.v.（ b） 同血流感染用 药厄他培南 500mg q6h i.v.（ c） 厄他培南 500mg q6h i.v.（ c）亚 安培南 0.5g q6h i.v.（ d） 亚 安培南 0.5g q6h i.v.（ d）亚 安培南 1g q8h i.v.（ d） 亚 安培南 1g q8h i.v.（ d）头孢 洛扎他 唑 巴坦 1.5g q8h i.v. 头孢 洛扎他 唑 巴坦 1.5g q8h i.v.甲硝 唑 500mg q8h i.v.头孢 他定
10、阿 维 巴坦 2.5g q8h i.v. 头孢 他定阿 维 巴坦 2.5g q8h i.v.甲硝 唑 500mg q8h i.v.用药推荐 派拉西林他唑巴坦：负荷剂量（ 4.5g in 1 h），随后维持剂量持续注射（16/2g 每 24小时） 美罗培南：负荷剂量（ 1g in 1h），随后维持剂量持续注射（ 1 g every 6 h in 6 h) 厄他培南：维持剂量持续注射（ 500 mg 每 6小时， 4小时内完成） 亚安培南：负荷剂量 0.5或 1g，一小时内注射完，维持剂量持续输注 0.5g q6或 1g q8 ， 2小时内输入。 替加环素： 如果替加环素 mic 0.5mg/l或更少时 负荷剂量 100mg 一小时内输注。随后维持剂量 50mg q12. 如果替加环素 mic 0.5 1mg/l时，负荷剂量 200 mg 一小时内输注。维持剂量 100mg q12。
