1、 1 聊城市中医医院参保患者住院管理办法 附件 1： 医保限制药品 使用 说明 聊城市中医医院 二一八年八月二十四日 2 附件 1： 医保限制药品使用说明 一、中成药 序号 药品名称 用药限制说明 1 安宫牛黄丸 限高热、出血性脑中风引起的神昏抢救时使用 2 安脑丸 限高热、出血性脑中风引起的神昏抢救时使用 3 百令胶囊 限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化 4 步长脑心通胶囊 限中重度脑梗塞、冠心病心绞痛患者 5 参附注射液 限二级及以上医疗机构有阳气虚脱的急危重患者 6 参莲胶囊 限中晚期癌症 7 参麦注射液 限二级及以上医疗机构并有急救抢救临床证据或肿瘤放化疗证据的患者 8 参芪扶正注
2、射液 限与肺癌、胃癌放化疗同步使用 9 丹红注射液 限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性发作证据的重症患者 10 灯盏细辛注射液 限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性期患者 11 复方阿胶浆 限有重度贫血检验证据 12 复方阿胶浆 (无糖 ) 限有重度贫血检验证据 13 复方苦参注射液 限中晚期癌症 14 复方血栓通胶囊（片、颗粒、软胶囊） 限 有明确的视网膜静脉阻塞的诊断证据 15 复方皂矾丸 限中晚期癌症 16 海昆肾喜胶囊 限慢性肾功能衰竭失代偿期并在住院期间使用 3 17 红花注射液 限二级及以上医疗机构并有急救抢救临床证据的患者 18 华蟾素注射液 限
3、癌症疼痛且吞咽困难者 19 金水宝胶囊 限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化 20 金水宝片 限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化 21 康艾注射液 限说明书标明恶性肿瘤的中晚期治疗 22 康莱特注射液 限中晚期肺癌和肝癌 23 苦碟子注射液 限二级及以上医疗机构并有明确冠 心病、心绞痛诊断患者 24 莲必治注射液 限二级及以上医疗机构 25 龙牡壮骨颗粒 限小儿佝偻病 26 脉络宁注射液 限二级及以上医疗机构 27 平消胶囊 限恶性实体肿瘤 28 清开灵注射液 限二级及以上医疗机构并有急性中风偏瘫、神志不清的患者 29 热毒宁注射液 限二级及以上医疗机构重症患者 30 肾康注射液 限二级
4、及以上医疗机构慢性肾功能衰竭的患者 31 生脉注射液 限二级及以上医疗机构并有急救抢救临床证据的患者 32 舒肝宁注射液 限急性肝炎、慢性肝炎活动期的患者 33 舒血宁注射 液 限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性期患者 34 疏血通注射液 限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性脑血管疾病急性期患者 35 痰热清注射液 限二级及以上医疗机构重症患者 36 稳心颗粒 限有室性早搏、房性早搏的诊断证据 37 稳心颗粒 (无糖型 ) 限有室性早搏、房性早搏的诊断证据 4 38 西黄丸 限恶性肿瘤 39 喜炎平注射液 限二级及以上医疗机构重症患者 40 仙灵骨葆胶囊 限有骨质疏松并导致骨
5、折的临床证据 41 消癌平片 限中晚期癌症 42 消癌平注射液 限中晚期癌症 43 醒脑静注射液 限二级及以上医疗机构并有中风昏迷、脑外伤昏迷或酒精中毒昏迷抢救的患者 44 鸦胆子油口服乳液 限中晚期癌症 45 鸦胆子油乳注射液 限中晚期癌症 46 贞芪扶正颗粒 限恶性肿瘤放化疗血象指标低下 47 贞芪扶正颗粒 (无糖型 ) 限恶性肿瘤放化疗血象指标低下 48 注射用丹参多酚酸盐 限二级及以上医疗机构并有明确冠心病、心绞痛诊断患者 49 注射用灯盏花素 限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性期患者 50 注射用双黄连粉针 限二级及以上医疗机构重症患者 51 注射用血塞通 限二级及
6、以上医疗机构 52 注射用血栓通针 限二级及以上医疗机构 53 芪明颗粒 限型糖尿病视网膜病变单纯型 54 参松养心胶囊 限有明确的冠心病室性早搏的诊断证据 5 二、西药 序号 药品名称 剂型 限制使用说明 1 阿德福韦酯胶囊 口服常释剂型 限有活动性乙型肝炎的明确诊断及检验证据 2 阿德福韦酯片 口服常释剂型 限有活动性乙型肝炎的明确诊断及检验证据 3 拉米夫定片 口服常释剂型 限有活动性乙型肝炎的明确诊断及检验证据或母婴乙肝传播阻断 4 阿法骨化醇胶丸 口服 常释剂型 限中、重度骨质疏松；肾性骨病；甲状旁腺功能减退症 5 阿法骨化醇软胶囊 口服常释剂型 限中、重度骨质疏松；肾性骨病；甲状旁
7、腺功能减退症 6 斑蝥酸钠维生素 B6 注射液 注射剂 限原发性肝癌、肺癌 7 奥司他韦胶囊 口服常释剂型 限有明确甲型流感诊断且为重症患者的治疗 8 磷酸奥司他韦胶囊 口服常释剂型 限有明确甲型流感诊断且为重症患者的治疗 9 磷酸奥司他韦颗粒 颗粒剂 限有明确甲型流感诊断且为重症患者的治疗 10 盐酸氨溴索注射液 注射剂 限无法使用氨溴索口服制剂的排痰困难患者 11 布地奈德粉吸入剂 吸入剂 限二线用药 12 布地奈德吸入粉雾剂 粉雾剂 限二线用药 13 盐酸溴己新注射液 注射剂 限无法使用溴己新口服制剂的排痰困难患者 14 长春西汀注射液 注射剂 限缺血性脑卒中，使用不超过 14 天 15
8、 醋酸奥曲肽注射液 注射剂 限胰腺手术；食道或胃静脉出血 6 16 丁苯酞氯化钠注射液 注射剂 限轻、中度急性缺血性脑卒中患者在发作 48 小时内开始使用并持续不超过14 天 17 丁苯酞软胶囊 口服常释剂型 限轻、中度急性缺血性脑卒中 18 依达拉奉注射液 注射剂 限急性脑梗死患 者在发作 24 小时内开始使用并持续不超过 14 天 19 多巴丝肼 缓释控释剂型 限二线用药 20 多潘立酮混悬液 口服液体剂 限儿童或吞咽困难患者 21 多糖铁复合物胶囊 口服常释剂型 限妊娠期妇女 22 多烯磷脂酰胆碱注射液 注射剂 限抢救或肝功能衰竭 23 恩替卡韦分散片 口服常释剂型 限有活动性乙型肝炎的
9、明确诊断及检验证据 24 恩替卡韦片 口服常释剂型 限有活动性乙型肝炎的明确诊断及检验证据 25 芬太尼透皮贴 贴剂 限癌症疼痛患者或其他方法难以控制的重度疼痛 26 氟比洛芬酯注射液 注 射剂 限不能口服药物或口服药物效果不理想的术后镇痛、晚期癌症的癌性疼痛 27 伏立康唑分散片 口服常释剂型 限有明确的重度免疫缺陷诊断并发严重真菌感染的临床证据；曲霉菌肺炎或中枢神经系统感染 28 伏立康唑胶囊 口服常释剂型 限有明确的重度免疫缺陷诊断并发严重真菌感染的临床证据；曲霉菌肺炎或中枢神经系统感染 29 伏立康唑片 口服常释剂型 限有明确的重度免疫缺陷诊断并发严重真菌感染的临床证据；曲霉菌肺炎或中
10、枢神经系统感染 30 复方氨基酸 3AA 注射液 注射剂 限有明确的肝硬化、重症肝炎和肝昏迷诊断证 据 31 复合磷酸氢钾注射液 注射剂 限有禁食 5 天以上医嘱且有需要补磷的检验证据的患者 7 32 丙氨酰谷氨酰胺注射液 注射剂 限有禁食医嘱的患者，并符合凡例对肠内外营养制剂的规定 33 丙泊酚中 /长链脂肪乳注射液 注射剂 限丙泊酚注射剂不能耐受的患者 34 门冬氨酸钾镁注射液 注射剂 限有禁食医嘱或因吞咽困难等无法使用门冬氨酸钾镁口服制剂的患者 35 门冬氨酸鸟氨酸注射液 注射剂 限肝功能衰竭 36 甘精胰岛素注射液 注射剂 限型糖尿病患者；中长效胰岛素难以控制的其他型糖尿病患者 37
11、甘精 胰岛素注射液 (预填充 ) 注射剂 型糖尿病患者；中长效胰岛素难以控制的其他型糖尿病患者 38 重组甘精胰岛素 注射剂 限型糖尿病患者；中长效胰岛素难以控制的其他型糖尿病患者 39 地特胰岛素注射液 注射剂 限型糖尿病患者；中长效胰岛素难以控制的其他型糖尿病患者 40 地特胰岛素注射液 (特充 ) 注射剂 限型糖尿病患者；中长效胰岛素难以控制的其他型糖尿病患者 41 重组甘精胰岛素注射液 (长秀霖 ) 注射剂 限型糖尿病患者；中长效胰岛素难以控制的其他型糖尿病患者 42 骨化三醇胶丸 口服 常释剂型 限中、重度骨质疏松；肾性骨病；甲状旁腺功能减退症 43 骨化三醇软胶囊 口服常释剂型 限
12、中、重度骨质疏松；肾性骨病；甲状旁腺功能减退症 44 骨化三醇 注射剂 限肾透析并有低钙血症的患者 45 果糖二磷酸钠注射液 注射剂 限有低磷血症检验证据 46 果糖注射液 注射剂 限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖的抢救患者，果糖总量每日不超过 50g 47 果糖注射液 (5%) 注射剂 限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖的抢救患者，果糖总量每日不超过 50g 48 果糖氯化钠 注射剂 限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖 的抢救患者，果糖总量每日不超过 50g 8 49 甲钴胺注射液 注射剂 限维生素 B12 缺乏的巨幼红细胞性贫血且有禁食医嘱或因吞咽困难等，无法使用甲钴胺口服制剂的患者 50 肝素钠注射液
13、封管液 限血液透析、体外循环、导管术、微血管手术等操作中及某些血液标本或器械的抗凝处理 51 利伐沙班片 口服常释剂型 限华法林治疗控制不良或出血高危的非瓣膜性房颤患者；下肢关节置换手术患者 52 利奈唑胺注射液 注射剂 限万古霉素治疗不可耐受的重症感染的二线治疗；耐万古霉素的肠球菌感染 53 硫酸氢氯吡格雷片 口服常释剂型 急性期使用不超过 12 个月；非急性期使用需有阿司匹林不能耐受的证据 54 马来酸桂哌齐特注射液 注射剂 限雷诺氏病 55 吗替麦考酚酯分散片 口服常释剂型 限器官移植 56 吗替麦考酚酯胶囊 口服常释剂型 限器官移植 57 阿莫西林颗粒 颗粒剂 限儿童及吞咽困难患者 5
14、8 蒙脱石混悬液 口服液体剂 限儿童 59 孟鲁司特钠咀嚼片 咀嚼片 限儿童 60 莫西沙星片 口服常释剂型 限其他抗菌药无效的急性窦炎、下呼吸道感染、社区获得性肺炎 61 帕米膦酸二钠 注射剂 限癌症骨转移 62 帕米膦酸二钠葡萄糖注射液 注射剂 限癌症骨转移 63 前列地尔注射液 注射剂 限有四肢溃疡体征或静息性疼痛症状的慢性动脉闭塞症 64 人凝血酶原复合物 注射剂 限手术大出血和肝病导致的出血；乙型血友病和伴有因子抑制物的血友病患者 9 65 人血白蛋白 注射剂 限抢救、重症或因肝硬化、癌症引起胸腹水且白蛋白低于 30g/L 的患者 66 静注人免疫球蛋白 注射剂 限麻疹和传染性肝炎接
15、触者的预防治疗 67 塞来昔布胶囊 口服常释剂型 限二线用药 68 替比夫定片 口服常释剂型 限有活动性乙型肝炎的明确 诊断及检验证据或母婴乙肝传播阻断 69 西罗莫司片 口服常释剂型 限器官移植 70 格拉司琼注射液 注射剂 限放化疗且吞咽困难患者 71 盐酸昂丹司琼注射液 注射剂 限放化疗且吞咽困难患者 72 注射用盐酸托烷司琼 注射剂 限放化疗且吞咽困难患者 73 盐酸多奈哌齐片 口服常释剂型（口腔崩解片） 限神经专科医生确诊并处方 74 盐酸沙格雷酯片 口服常释剂型 限有慢性动脉闭塞的诊断且有明确的溃疡、间歇性跛行及严重疼痛体征的患者 75 盐酸左西替利嗪口服液 口服液体剂 限西替利嗪
16、治疗失败的患者 76 盐酸左西替利嗪片 口服常释剂型 限西替利嗪治疗失败的患者 77 伊曲康唑注射液 注射剂 限重症侵袭性真菌感染 78 胰激肽原酶肠溶片 口服常释剂型 限有糖尿病诊断且有微循环障碍临床证据的患者 79 异甘草酸镁注射液 注射剂 限肝功能衰竭或无法口服甘草酸口服制剂的患者 80 重组人表皮生长因子滴眼液 滴眼剂 限有明确角膜溃疡或角膜损伤的患者 10 81 重组人干扰素 -2b 注射液 (预充式 ) 注射剂 限白血病、淋巴瘤、 黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝、慢性活动性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用 6 个月无效时停药，连续使用不超过 12 个月 82 重组人干扰素 2
17、a 注射液 注射剂 限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝、慢性活动性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用 6 个月无效时停药，连续使用不超过 12 个月 83 重组人血小板生成素注射液 注射剂 限实体瘤化疗后所致的严重血小板减少症或特发性血小板减少性紫癜 84 注射用氨曲南 注射剂 限 有药敏试验证据 85 注射用苯磺顺阿曲库铵 注射剂 限阿曲库铵注射剂不能耐受的患者 86 注射用比阿培南 注射剂 限重症感染；其他抗菌素无效的感染 87 注射用丙氨酰谷氨酰胺 注射剂 限有禁食医嘱的患者，并符合凡例对肠内外营养制剂的规定 88 注射用醋酸奥曲肽 注射剂 限胰腺手术；食道或胃静脉出血 89 注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸 注射剂 限肝硬化及妊娠期内的肝内胆汁淤积 90 注射用伏立康唑 注射剂 限有明确的重度免疫缺陷诊断并发严重真菌感染的临床证据；曲霉菌肺炎或中枢神经系统感染 91 注射 用辅酶 A 注射剂 限急救、抢救 92 注射用复方甘草酸苷 注射剂 限肝功能衰竭或无法口服甘草酸口服制剂的患者 93 注射用果糖二磷酸钠 注射剂 限有低磷血症检验证据 94 注射用还原型谷胱甘肽 注射剂 限药物性肝损伤或肝功能衰竭 95 注射用硫辛酸 注射剂 限有明确痛性糖尿病外周神经病变诊断的患者
