1、69床床 林汉丹林汉丹 护理查房护理查房耳鼻喉科病史介绍Part 1基本信息：69 床 林汉丹 男， 35岁，住院号： *病史介绍二、基本病史：患者男性，于两月前头部外伤 5天后开始出现右侧鼻腔流清水样液体，呈间断性，头低位时加重，伴头晕，无发热，无视物旋转、视力及眼球运动障碍，无鼻塞、流涕。于当地医院就诊，诊断为 “1. 过敏性鼻炎 2.鼻中隔偏曲 ” ，1月前于当地医院行鼻中隔偏曲矫正术，效果欠佳。 2017-7-31到我院门诊就诊，鼻内镜示：脑脊液鼻漏？， 门诊拟 “ 脑脊液鼻漏 ” 收入我科。 入院后患者精神良好， 完善相关检查，头部 CT： 1.颅板及颅内结构 CT平扫未见异常。2.
2、右枕区头皮下小脂肪瘤。 3.颅骨三维重建示颅底骨质结构完整，未见明显瘘口。 4.右蝶窦少量积液，拟炎症改变。头部 MR示 1.颅内结构 MR未见异常。2.右枕区头皮下小脂肪瘤。 3.右蝶窦少量积液。鼻内镜示：右侧嗅裂在患者低头后见清水样液体自蝶窦口上方鼻顶延鼻中隔面溢出，脑脊液鼻漏？脑脊液生化：氯： 223.7mmol/L,葡萄糖： 5.47mmol/L，微量总蛋白： 453mg/L。完善术前准备， 于 2017-8-2在全麻下行鼻内镜下脑脊液鼻漏修复术。术后生命体征平稳， 予心电监护、抗感染等对症支持治疗，半卧位绝对卧床。目前患者术后恢复好，继续给予预防感染、降颅压、补液、卧床休息。病史介绍
3、三、 查体、专科检查 ：T 36.3 ， P100次 /分， BP 107/69mmHg，H20次 /分。营养良好，神志清醒，鼻中隔居中，双侧鼻腔黏膜稍充血，双侧下鼻甲稍充血、肿胀，头颈部未触及肿大淋巴结。病史介绍辅助检查：鼻内镜示：鼻中隔偏曲矫正术后。头部 CT示： 1.颅板及颅内结构 CT平扫未见异常。 2.右枕区头皮下小脂肪瘤。 3.颅骨三维重建示颅底骨质结构完整，未见明显瘘口。 4.右蝶窦少量积液，拟炎症改变。头部 MR示： 1.颅内结构 MR未见异常。 2.右枕区头皮下小脂肪瘤。 3.右蝶窦少量积液。病史介绍Part2 已采取的护理措施护理问题 12护理问题自理能力缺陷： 与绝对卧床休息有关 ；A舒适度的改变：与鼻腔填塞，卧床有关 ；B疼痛：由鼻腔填塞有关 ；C有感染的危险：当局部细菌侵入颅内时；D焦虑：与担心疾病的预后有关 ；E查房重点已采取所谓护理措施： 告知其不能用力咳嗽，打喷嚏，勿挖鼻，不能捏逼鼓气，保持大便通畅，禁止用力排便。解释绝对卧床休息的重要性，床头抬高1530度或半坐卧位，做好健康宣教。 多鼓励病人给予情感支持和心理安慰，消除其焦虑、恐惧、烦躁情绪。 保持病房安静，减少人员探视，以防交叉感染。定时通风、透气。 指导其高蛋白、高维生素、高热量易消化饮食，如牛奶、骨头汤等。多食水果蔬菜，防止便秘，禁食冷硬食物。 按医嘱行降颅压、抗感染治疗。
