1、机 机械通气 作为一种抢救急危重病人的重要手段，在临床应用越来越普及。但此类病人的 营养问题 ，也已引起人们的高度重视。机械通气病人营养状况的好坏，直接关系到病人的预后，尤其是较长时间（ 7d）应用机械通气者。合理的营养不但可以缓解病情、防止并发症的发生，而且能够缩短病程、使病人尽快脱离呼吸机，从而减少病人的花费，降低死亡率。纠正过度代谢严重创伤大手术 严重感染 疾病 病变本身可导致不同程度的胃肠道功能紊乱或肠功能衰竭保持肠道的完整性正常微绒毛和肠粘膜细胞肠屏障功能肠粘膜免疫力 充足的血液供应正常人呼吸作功所消耗的能量约占总能量的 2% 5%，而一旦发生呼吸衰竭，呼吸耗能就会大大升高，占总能量
2、的 20% 30%。加之其他病变的消耗，接受机械通气的病人的总能量消耗较正常时大大增加。机械通气病人营养不良发生率很高，是 ICU中常见的潜在致死性并发症。据不完全统计，住院病人中至少有 30 50合并有不同程度的营养不良，而机械通气病人则几乎高达 100，且应用机械通气时间越长这种情况就越严重、复杂。营养不良是导致病人对机械通气依赖，乃至机械通气脱离困难的重要原因。特别是长期机械通气病人的死亡往往系因营养不良所致。因此，营养支持对机械通气病人非常重要，并且已经成为机械通气整个治疗过程中的一个重要组成部分。不给予机械通气病人合理的营养支持，就会导致难以控制的营养不良和免疫功能障碍，并易发生细胞
3、功能损害和难治性感染，甚至使病人死亡。机械通气病人在应激状态下，胃肠功能一般都会受到影响，肠屏障功能将发生一系列病理生理变化，肠粘膜细胞可因缺血或缺氧而导致受损、坏死。如果肠道内长时间缺乏营养物质，还会影响肠粘膜的完整性与屏障功能。此外，机械通气本身对肠道功能也有影响。这些损害或影响将会进一步导致肠黏膜萎缩及通透性增大，由此所引起肠道细菌与内毒素移位而产生肠源性感染。Wilmore认为 “肠道是机体应激时的中心器官之一 ”，是 MODS发病机理中的主要器官。因此，保护肠道功能在病人的整个年救治过程中处于一个非常重要的地位。而早期进行肠内营养又是保护肠道的一个重要措施。肠内营养的最大优点是另外，
4、更为重要的是肠内营养可以维持肠粘膜细胞结构与功能的完整性，支持肠粘膜屏障功能，防止肠道细菌、内毒素移位，明显减少肠源性感染的发生，最终减少 SIRS和 MODS的发生。除下列情况外，均可以给予肠内营养尚缺乏一种公认的最佳方法，临床上常采用血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、淋巴细胞总数、体重和氮平衡等来初步评估营养状态。 血清白蛋白血清白蛋白是营养状态高度可靠的指标，持续小于 20g L的低蛋白血症是死亡的最单一的指标。Kung等报道 ICU病人入院 24h内平均血清白蛋白浓度有明显降低，在第 2天血清白蛋白水平降至最低，它的监测对机械通气病人至关重要。 前白蛋白 与白蛋白相比，前白蛋白的体库很小
5、，半衰期为 2d，在任何蛋白质急剧丢失的情况下，前白蛋白都迅速下降，故在判断蛋白质急性改变方面较白蛋白更为敏感。如果临床上必需输注外源性白蛋白时，若仍使用血清白蛋白进行营养评定，其结果可能会受到影响。Vanlandingham等研究了营养支持时血清蛋白质的改变与添加外源性白蛋白的关系，发现在补充白蛋白后，机体虽仍处于负氮平衡状态，但血清白蛋白却出现升高；而前白蛋白值并无变化。故提出在输注白蛋白时宜选用前白蛋白而非白蛋白作为营养评价的指标。 转铁蛋白 为肝内合成的 球蛋白，半衰期 8.8d，能较快的反应内脏蛋白改变及免疫功能的恢复效率。 淋巴细胞总数 营养不良使 T细胞及 B细胞的免疫功能受损，
6、使白细胞酶系统发生损害，淋巴细胞总数可以反映病人的营养状况。正常值： 2000/mm3中度损害： 800 1200/mm3严重损害： 24为超重， BMI35 ）。并适当提高喂养食物的温度，使肠道局部温度升高，接近正常范围，以促使消化酶的分泌和肠蠕动的恢复，保证食物的吸收。一般监测特殊监测输注管理 胃内输注时，病人应取上身高30 45度卧位，以减少误吸发生率腹泻和腹胀 是最为常见的并发症，发生率为 25%， ICU病房中为 63%。发生的原因可能为因此，营养液的输入应该掌握适当的速度、浓度、温度和量。尤其开始输入时，应严格掌握速度不能过快（ 37 ）、量不能过大（ 7d）应用机械通气者。合理的
7、营养不但可以缓解病情、防止并发症的发生，而且能够缩短病程、使病人尽快脱离呼吸机，从而减少病人的花费，降低死亡率。纠正过度代谢严重创伤大手术 严重感染 疾病 病变本身可导致不同程度的胃肠道功能紊乱或肠功能衰竭保持肠道的完整性正常微绒毛和肠粘膜细胞肠屏障功能肠粘膜免疫力 充足的血液供应正常人呼吸作功所消耗的能量约占总能量的 2% 5%，而一旦发生呼吸衰竭，呼吸耗能就会大大升高，占总能量的 20% 30%。加之其他病变的消耗，接受机械通气的病人的总能量消耗较正常时大大增加。机械通气病人营养不良发生率很高，是 ICU中常见的潜在致死性并发症。据不完全统计，住院病人中至少有 30 50合并有不同程度的营
8、养不良，而机械通气病人则几乎高达 100，且应用机械通气时间越长这种情况就越严重、复杂。营养不良是导致病人对机械通气依赖，乃至机械通气脱离困难的重要原因。特别是长期机械通气病人的死亡往往系因营养不良所致。因此，营养支持对机械通气病人非常重要，并且已经成为机械通气整个治疗过程中的一个重要组成部分。不给予机械通气病人合理的营养支持，就会导致难以控制的营养不良和免疫功能障碍，并易发生细胞功能损害和难治性感染，甚至使病人死亡。机械通气病人在应激状态下，胃肠功能一般都会受到影响，肠屏障功能将发生一系列病理生理变化，肠粘膜细胞可因缺血或缺氧而导致受损、坏死。如果肠道内长时间缺乏营养物质，还会影响肠粘膜的完
9、整性与屏障功能。此外，机械通气本身对肠道功能也有影响。这些损害或影响将会进一步导致肠黏膜萎缩及通透性增大，由此所引起肠道细菌与内毒素移位而产生肠源性感染。Wilmore认为 “肠道是机体应激时的中心器官之一 ”，是 MODS发病机理中的主要器官。因此，保护肠道功能在病人的整个年救治过程中处于一个非常重要的地位。而早期进行肠内营养又是保护肠道的一个重要措施。肠内营养的最大优点是另外，更为重要的是肠内营养可以维持肠粘膜细胞结构与功能的完整性，支持肠粘膜屏障功能，防止肠道细菌、内毒素移位，明显减少肠源性感染的发生，最终减少 SIRS和 MODS的发生。除下列情况外，均可以给予肠内营养尚缺乏一种公认的
10、最佳方法，临床上常采用血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、淋巴细胞总数、体重和氮平衡等来初步评估营养状态。 血清白蛋白血清白蛋白是营养状态高度可靠的指标，持续小于 20g L的低蛋白血症是死亡的最单一的指标。Kung等报道 ICU病人入院 24h内平均血清白蛋白浓度有明显降低，在第 2天血清白蛋白水平降至最低，它的监测对机械通气病人至关重要。 前白蛋白 与白蛋白相比，前白蛋白的体库很小，半衰期为 2d，在任何蛋白质急剧丢失的情况下，前白蛋白都迅速下降，故在判断蛋白质急性改变方面较白蛋白更为敏感。如果临床上必需输注外源性白蛋白时，若仍使用血清白蛋白进行营养评定，其结果可能会受到影响。Vanlandi
11、ngham等研究了营养支持时血清蛋白质的改变与添加外源性白蛋白的关系，发现在补充白蛋白后，机体虽仍处于负氮平衡状态，但血清白蛋白却出现升高；而前白蛋白值并无变化。故提出在输注白蛋白时宜选用前白蛋白而非白蛋白作为营养评价的指标。 转铁蛋白 为肝内合成的 球蛋白，半衰期 8.8d，能较快的反应内脏蛋白改变及免疫功能的恢复效率。 淋巴细胞总数 营养不良使 T细胞及 B细胞的免疫功能受损，使白细胞酶系统发生损害，淋巴细胞总数可以反映病人的营养状况。正常值： 2000/mm3中度损害： 800 1200/mm3严重损害： 24为超重， BMI35 ）。并适当提高喂养食物的温度，使肠道局部温度升高，接近正
12、常范围，以促使消化酶的分泌和肠蠕动的恢复，保证食物的吸收。一般监测特殊监测输注管理 胃内输注时，病人应取上身高30 45度卧位，以减少误吸发生率腹泻和腹胀 是最为常见的并发症，发生率为 25%， ICU病房中为 63%。发生的原因可能为因此，营养液的输入应该掌握适当的速度、浓度、温度和量。尤其开始输入时，应严格掌握速度不能过快（ 37 ）、量不能过大（ 600 800ml/d）的原则。待病人适应后逐渐增加速度、浓度和量。另外，病人对乳糖不耐受也可能是导致腹泻、腹胀的原因，但临床尚缺乏足够的证据。但是，不同病人对于不同肠内营养液确有适应性的差异。应该根据病人的病情和适应性选择合适的营养液。 恶心
13、、呕吐 主要与一次性输入营养液量过大有关，因此应该控制营养液的输入量。在营养液输入方式上尽量采用持续滴注法，避免大剂量推注法，以防止短时、大量营养液的输入，导致胃急剧膨胀而发生呕吐。另外，在输入营养液时，应尽量抬高病人上身，以使营养液较快进入下消化道。呕吐有可能导致误吸，因此应该高度警惕，尽量避免其发生。如果病人有恶心、呕吐的前兆，应立即减慢或停止营养液的输入，查清原因并处理后再考虑继续应用。 械通气病人的护理青岛大学医学院附属医院 ICU孙桂霞机械通气的定义 机械通气是抢救严重呼吸衰竭的重要措施，其原理是借助机械力量产生或增强病人的呼吸动作和呼吸功能。 他的应用为抢救病人争取了时间和条件。但
14、只有在全面有效的护理措施的保证下，才能发挥其积极作用，因此，机械通气的护理具有十分重要的意义。机械通气的目的善换气功能，纠正低氧血症减少呼吸机做功，节约氧耗保持呼吸道通畅改善压力 容积关改善通气功能，纠正呼吸性酸中毒改系使用呼吸机的基本步骤 确定是否有机械通气指征和禁忌症 确定机械通气的方式 确定机械通气的模式 设定吸入氧浓度 设定 PEEP值 设定报警线 调解温化、湿化器 调解触发灵敏度设置方法 设置高压力限（ 35/20cmH2O ） 设置 PEEP水平（ 15cmH2O ） 压力支持水平（ PEEP 以上， Vt理想） 触发灵敏度（压力 -0.51.5，流量 13l/min) 潮气量 分
15、钟通气量上下报警线 病人类型的选择（成人 /小儿） 吸氧浓度 控制通气的频率（ 5/25/35次 /分 ）及吸呼比等第一部分 机械通气病人的常规护理一、病人的观察和护理1、一般生命体征的监护体温脉搏呼吸血压皮肤神志变化尿量等2、胸部体征机械通气时，两侧胸廓运动和呼吸音应对称，强弱相等否则提示气管插管进入一侧气管或肺不张、气胸等3、呼吸频率、潮气量、每分通气量的监测 机械通气过程中要密切注意病人自主呼吸的频率、节律与呼吸机是否同步 机械通气后通气量恰当，病人安静，自主呼吸与机械同步 如出现烦躁，自主呼吸与机械不同步，多由于通气不足或痰堵，应及时清除痰液，增加通气量 如自主呼吸较强过快，与机械不同步，可给予镇静剂或肌松驰剂以抑制自主呼吸而达到控制呼吸
