1、一、概述 二、肺结核病 三、肺外结核病,结 核 病,结核病是由结核杆菌引起的一种常见的慢性特殊性传染病 所有器官均可被累及，以肺多见。病理特征：结核结节形成伴有不同程度的干酪样坏死。,（一）概念,一、概述,流行情况,全球现有结核病人两千万每年3月24日是防治世界结核病日结核病的发病与社会、经济、营养条件有关,1.感染人数多 5.5亿人感染过，44.52.患病人数多 现有患者约600万，居世界第二3.新发患者多 新增145万/年4.死亡人数多 13万/年死于结核病5.农村患者多 80，主要在中西部地区6.耐药患者多 耐药病人约占14,我国疫情,午后潮热、盗汗、食欲不振、消瘦、血沉下降,（二） 病
2、因与发病机制,1.病因结核杆菌(TB)；1882年，德国细菌学家Robert Koch人型，牛型抗酸杆菌,TB抗酸染色,它能够在不利的自然环境中存活。结核杆菌在低温环境中(如3)，可存活6-12月；对常见的、用于消毒的化学物质，如0.5来苏水、5石灰酸溶液，痰标本中的结核杆菌可耐受一个小时以上75的酒精能够比较迅速的杀灭结核杆菌良好的通风和充分的阳光,（1）结核杆菌的化学成分 脂质：与毒力有关，促进结核结节形成，保护菌体不易被巨噬细胞消化。,索状因子与肉芽肿形成有关蜡质D （Wax D）“变态反应”,糖脂,磷脂促进上皮样细胞形成及结核 结节形成。,变态反应 ，结核结节形成 多糖类半抗原，参与免
3、疫反应， 引起局部中性粒细胞浸润。,菌体蛋白,（2）感染途径呼吸道感染，主要途径 消化道感染皮肤、粘膜伤口,2.发病机理：感染的菌量及其毒力的大小和机体的反应性 免疫反应和变态反应同时发生并相伴出现卡介苗皮肤结核菌素试验阳性,注射结核菌素部位的皮肤和皮下溃烂,TB 巨噬细胞吞噬，致敏T淋巴细胞菌量、毒力 无病灶或仅形成局部钙化灶菌量、毒力 并自身免疫力 播散到全身，引起死亡。,第一次,结核病的发生和发展,结核病免疫和迟发性变态反应免疫保护机制是细胞免疫。肺内巨噬细胞大量分泌白介素1、白介素6和肿瘤坏死因子(TNF-a)，使淋巴细胞和单核细胞聚集到结核菌入侵部位，形成结核肉芽肿，限制并杀灭结核菌
4、。,结核病的发生和发展,结核病免疫和迟发性变态反应T细胞有识别特异性抗原的受体。CD4+T细胞促进免疫反应，在淋巴因子作用下分化为Th1和Th2。Th1促进巨噬细胞的功能和免疫保护力。白介素-12可诱导Th-1的免疫作用，刺激T细胞分化为Th1，增加r-干扰素的分泌，激活巨噬细胞抑制或杀灭结核菌的能力。Koch现象：机体对结核分支杆菌再感染和初感染所表现出不同的反应的现象。,TB+致敏淋巴细胞细胞分裂、增殖，并产生下列因子 1.各种淋巴因子（MCF、MIF、MAF、聚集因子）限制TB扩散。 2.激活巨噬细胞，使其体积，伪足形成活跃，溶酶体增多，细胞内PH下降等TB水解、消化和杀灭。,第二次：,
5、3.其他的淋巴因子：TB生长抑制因子抑制TB繁殖巨噬细胞被IFN-r等淋巴因子激活演化成上皮样细胞，继而彼此融合形成多核巨细胞，吞噬、杀灭TB病灶局限化；,特点： 1.属于炎症，具炎症基 本病变2.属于慢性炎症，具慢性炎症 的特点 3. 特殊性：结核结节形成 &干酪样坏死,（三）基本病理变化,（1）条件：病变早期、菌量、毒 力、免疫力而变态 反应 （2）病变特点：浆液性或浆液纤维 素性炎,1.以渗出为主的病变,（3）部位： 肺、浆膜、滑膜（4）结局： 病变不稳定，可完全吸收或转变成以增生或以坏死为主的病变,（1）条件：菌量、毒力或人体 免疫力 （2）病变特点：结核结节形成对结核病具有诊断价值。
6、,2.以增生为主的病变,（3）结构：肉眼：单个结核结节肉眼不易看见，三、四个结节融合成较大结节时才能见到。境界分明，约粟粒大小，呈灰白半透明状，有干酪样坏死时则略呈黄色，可微隆起于器官表面。,镜下：类上皮细胞、郎罕式巨细胞加上外围局部集聚的淋巴细胞和少量反应性增生的纤维母细胞构成。典型的结核结节中央有干酪样坏死,类上皮细胞：呈梭形或多角形，胞浆丰富，染淡伊红色，境界不清。核呈圆或卵圆形，染色质甚少，甚至可呈空泡状，核内可有12个核仁。似上皮细胞密集排列。Langhans巨细胞：多核巨细胞，体积很大，直径可达300m，胞浆丰富，核与类上皮细胞核的形态大致相同，核数由十几个到几十个不等，甚至超过百
7、余个者。核排列在胞浆的周围呈花环状、马蹄形或密集在胞体的一端。,结核结节,肺结核结节之干酪样坏死,干酪样坏死,结局：增生性病变比较稳定。,干酪样坏死（具有诊断价值） （1）条件：菌量、毒力、机体抵抗力或变态反应时，渗出和增生性病变继发。,3.以坏死为主的病变,（2）病理变化：肉眼：呈淡黄色，均匀细腻，质地较实，状似奶酪，故称干酪样坏死。镜下：为红染均质性无结构的颗粒状物质。干酪样坏死物中大都含有一定量的结核杆菌（3）结局： 液化,干酪样坏死,高度扩张的输卵管内充满淡黄色、均匀细腻、质实易碎，疏松的干酪样坏死物、,干酪样坏死镜下,增生性病变,渗出性病变,变质性病变,（+） （-）,（-） （+）
8、,（-）免疫力or变态反应（+）免疫力or变态反应,基本病变相互转化,（-） （+）,（四）结核病基本病变的转化规律,1.转向愈合 （1）吸收、消散：最好的结局X线检查：阴影逐渐缩小或完全消失 吸收好转期 （2）纤维化、钙化：硬结钙化期,（1）浸润进展（病灶扩大）：X线检查：在原有病灶周围又出现边缘模糊的云絮状阴影， （2）溶解播散： 空洞 淋巴道、血道播散：,2.转向恶化,（一）原发性肺结核病 （二）继发性肺结核病 （三）肺结核病血液播散所致病变,二、肺结核病,（一）原发性肺结核病,1.概念：第一次接触TB引起的。多 见儿童。2.病理变化：原发综合征形成原发灶 淋巴管炎 肺门淋巴结结核,原发
9、灶：通常只有一个。常位于通气较好的上叶肺下部或下叶肺上部靠近肺膜处。以右肺多见。肉眼：原发灶常呈圆形，直径多在1cm左右，色灰黄。镜下：渗出性变化 干酪样坏死，坏死灶周围有结核性肉芽组织形成。,肺结核原发综合征,原发灶,肺门淋巴结结核,结核性淋巴管炎,=,+,+,X线检查：原发综合征显示呈哑铃状阴影 3.临床病理联系：多无明显的临床症状 ，仅表现结核菌素试验阳性,（1）痊愈 95% 抵抗力,4.转归：,原发性肺结核,（2）恶化,病灶扩大淋巴道播散支气管播散血道播散：多,1.概念： 再次接触TB，成人型肺结核,（二）继发性肺结核病,2.再感染灶形成有两种学说：再感染灶：肺内的病变常开始于肺尖 内
10、源性再感染学说： A、潜伏病灶 B、未愈合之原发灶 C、肺外 外源性再感染学说：,（1）病变多从肺尖开始 （2）病变以干酪样坏死为主， 伴有 增生性病变（3）蔓延以支气管播散为主（4）病程长，时好时坏，波浪起伏,3.继发性肺TB的特点,（1） 局灶型肺结核 （2）浸润型肺结核 （3）慢性纤维空洞型肺结核 （4）干酪性肺炎 （5）结核球 （6）结核性胸膜炎,4.继发性肺结核的类型,（1）局灶型肺结核,病灶：肺尖下2-4cm，右肺多见。病变： 肉眼：病灶可为一个或多个，一般约0.51cm，可夹有黄色坚硬的钙化物，界限清楚镜下：以增生为主。,临床：无活动性肺TB结局：纤维化、包裹、钙化 恶化 浸润性
11、肺TB,最常见的、属活动性肺TB 多见青年人。 病理变化： 肉眼：好发肺尖和锁骨下区，以 右肺多见，边界不清，形状不规 则，范围较局灶性略大。,（2）浸润型肺结核,镜下： 中央 干酪样坏死； 周围 2-3cm的渗出性病 变，病灶周围炎。,临床病理联系 A、结核中毒症状 B、呼吸道局部症状 C、X线：可见边缘模糊的云絮状 阴影,A、转向愈合：吸收；硬结钙化 B、恶化：a、病灶扩大 b、干酪样坏死溶解液化排 出体外形成空洞, 转归：,干酪样肺炎,溶解播散,急性空洞,慢性纤维性空洞,多由急性空洞发展而来,（3）慢性纤维空洞型肺结核, 病变特点：A、一个或多个，大小不一，形状不规则的厚壁空洞(壁厚1c
12、m以上) B、空洞附近肺组织有显著纤维组织增生和肺膜增厚 C、洞内残存梁柱状组织，血管病变 D、空洞下方支气管播散病灶,镜下洞壁分层,内层：干酪样坏死物，其中有大量TB 中层：结核结节 外层：纤维结缔组织,慢性纤维空洞型肺结核,瘢痕愈合、开放性愈合、开放性愈合：空洞内坏死物脱落净化，洞壁形成纤维瘢痕，支气管上皮增殖或鳞状化生，被覆于空洞内面 可演变为硬化型肺结核，形成肺心病, 结局：,临床病理联系：A、结核病的传染源，开放性肺结核之称B、如空洞壁的干酪样坏死侵蚀较大血管，可引起大咯血C、如空洞穿破胸膜可引起气胸或脓气胸。D、经常排出含菌痰液可引起喉结核 ，咽下含菌痰液可引起肠结核E、由于肺广泛
13、纤维化可导致肺动脉高压，引起肺源性心脏病,原因：发生在机体免疫力极低，对结核菌的变态反应过高的病人，可由浸润型肺结核恶化进展而来，或由急、慢性空洞内的细菌经支气管播散所致,（4）干酪性肺炎, 病理变化 肉眼：肺叶肿大变实，切面呈黄色干酪样（大叶性、小叶性）， 可有急性空洞 镜下：渗出性病变+ 广泛的干酪样坏死 抗酸染色（+）,干酪性肺炎, 临床表现：结核中毒症状及呼吸道局部症状重，预后差。百日痨或奔马痨, 概念： 是孤立的、有纤维包裹、境界分明的球形干酪样坏死灶，直径约25cm。多为一个，有时多个，常位于肺上叶。,（5） 结核球/结核瘤,结核球, 结核球的形成途径： A、干酪样坏死灶纤维包裹；
14、 B、引流支气管阻塞，空洞填充； C、多个病灶融合并纤维包裹 转归 ：静止；恶化,临床：多采取手术切除。 与周围型肺癌鉴别。,TB直接累及胸膜结核杆菌入侵胸膜的途径：表浅部位的病灶直接扩展到胸膜；肺门淋巴结结核内的细菌循淋巴管逆流至胸膜；血道播撒,（6）结核性胸膜炎,1）湿性结核性胸膜炎（渗出性）： 主要为浆液纤维素性炎，最常见。临床表现：胸腔积液结局：痊愈；胸膜增厚和粘连。,结核性胸膜炎,肺叶间灰白色纤维素渗出物将三叶肺组织粘连在一起,2）干性结核性胸膜炎（增生性）： 病变以增生为主。病变部位：常发生于肺尖，多为局限性结局：纤维化，常使局部胸膜增厚、粘连,原发性肺结核病与继发性肺结核病的区别
15、,原发性肺结核病继发性肺结核病 病原菌 第一次感染（外源性） 再感染（主为内源性） 好发年龄 儿童 成人 起始病灶 肺上叶下部，下叶 病灶多从肺尖或锁骨下 上部，右肺多见 区开始，局限性病变 特异性免疫力 低 一般较高 病变特点 原发综合征 易发生干酪样坏死， 常有结核结节形成 肺门淋巴结 常受累及 一般不受累 病程 短，大多自愈 长，波动性， 播散方式 淋巴道、血道为主 肺内支气管播散为主,1.急性全身粟粒性结核病 2.慢性全身粟粒性结核病 3.急性肺粟粒性结核病 4.慢性肺粟粒性结核病 5.肺外结核病,肺结核病血液播散所致病变,（三）,（1）条件：机体抵抗力细菌左心播散到全身各器官。 （2
16、） 病理变化： 肉眼：各器官内密布大小一致、分布均匀、灰白带黄、圆形的粟粒大小结节 镜下：主为增生性病变。,1.急性全身粟粒性结核病:,常有严重的结核中毒症状甚至败 血症表现（无反应性结核病）。 X线：两肺散在分布、密度均匀、 粟粒大小点状阴影。 预后较差。,（3）临床表现,特点： 病程迁延3周以上； 病灶先后不一，新旧各异，大小不等，同时可见增生、坏死及渗出病变， 多见成人。,2.慢性全身粟粒性结核病：, 常是全身粟粒性结核病的一部分。 病理变化 肉眼：双肺充血，重量增加，切面暗红，密布灰白或灰黄色粟粒大小的结节状病灶，微隆起镜下：与全身粟粒性结核大致相同,3.急性肺粟粒性结核病,急性粟粒性
17、肺结核,肺组织内均匀分布大小一致、粟粒大小、灰白色、圆形、境界清楚的小结节。,急性粟粒性肺结核,增生性病变,4.慢性肺粟粒性结核病 肺外结核病灶较长期、间歇性地进入血流，播散于肺内，形成新旧不等的病变间隔时间可为数月甚至数年 5.肺外器官结核病大多是原发性肺结核病经血道播散的遗患,三、肺外结核病,（一） 肠结核病1.原发性：很少见，多见小儿。病变特点：肠原发综合征,2.继发性： （1）部位：好发于回盲部 （2）原因 （3）类型：溃疡型、增生型,A、病变特点： a、肉眼：溃疡呈带状，其长径与肠腔的长轴垂直。溃疡常多个，溃疡边缘参差不齐，呈潜行性，底部附有干酪样坏死物质。, 溃疡型,b、镜下：干酪
18、样坏死及结核性肉芽组织c、相应的浆膜面常有纤维素性渗出和灰白色粟粒状结节形成, 全身性结核中毒症状 腹痛、腹泻 ： 消瘦： 不完全肠梗阻,B、临床病理联系,很少见。病变特点： 肠壁结核性肉芽组织形成+纤维组织显著增生 肠壁增厚，肠腔 狭窄 不完全肠梗阻, 增生型,肠结核,淋巴组织增生形成小结节,肠壁增厚、肠腔狭窄,正常,多见于青少年，慢性多见，大多继发于溃疡型肠结核，其次肠系膜淋巴结结核或结核性输卵管炎。 可分为粘连型（干型）、渗出型（湿型）及干酪型，但通常所见多为混合型。,（二）结核性腹膜炎,1.粘连型（干型）：较常见， 特点：纤维素渗出+结核结节形成 2.渗出型（湿型）：特点：浆液纤维素渗
19、出、腹水。叩诊为移动性浊音。3.干酪型：特点：腹腔内各器官粘连成小房，房内有干酪样坏死物。,1.多见儿童。主为血道播散所致 2.病理变化： 部位：脑底部最明显。 大体：灰黄色混浊、胶冻样渗出物积聚，并可见灰黄色结核结节。 镜下：蛛网膜下腔内充满浆液纤维素性渗出物，常有干酪样坏死,（三） 结核性脑膜炎,结局：大多经积极治疗可痊愈，蛛网膜粘连 脑积水，颅内高压累及脑皮质 脑膜脑炎，颅神经损害,1.肾结核病： 常见于2040岁男性，单侧。 （1）来源：血道播散,（四）泌尿生殖系统结核病,大体：肾皮、髓质交界处或乳头体内 TB灶 破溃入肾盂结核性空洞 输尿管结核膀胱结核对侧肾镜下：干酪样坏死+结核结节
20、形成。,（2）病理变化,（3）临床：血尿、脓尿、膀胱刺激症状 （4）结局：输尿管管壁增厚、管腔狭窄，甚至阻塞 肾盂积水或积脓 损害肾功能,（1）男性：好发于附睾。 病理变化： 大体：病侧附睾逐渐肿大变硬，可与阴囊壁粘连，溃破后可形成长期不愈的窦道。大多数病人双侧同时或先后发病。 镜下：TB结节+干酪样坏死。,2.生殖系统结核病,（2）女性：多见输卵管、子宫内膜、子宫颈 常为不孕的原因之一,常见 儿童、青少年。 1.骨结核 （1）部位：多见脊椎骨、指骨及 长骨骨骺 （2）病变： 干酪样坏死型：干酪样坏死+死骨,（五）骨与关节结核病,坏死 周围的软组织 “冷脓肿” 最常侵犯T10L2，-驼背 （2
21、）增生型：少见 特点：结核性肉芽组织形成为主。,骨结核,脊柱和椎间盘干酪样坏死,（1）部位：多见髋、膝等大关节。 （2）病变特点：滑膜结核结节+ 纤维素渗出。 纤维素 白色圆 形或卵圆形小体 称“关节鼠”。 （3）后果：关节强直，窦道,2.关节结核,（六）淋巴结结核病,1.部位：颈部（瘰疬）、支气管 和肠系膜淋巴结。2.年龄：儿童和青年。,3.病理变化： 肉眼：淋巴结常成群受累，淋巴结逐渐肿大，最初各个淋巴结尚能分离，当炎症累及淋巴结周围组织时，则淋巴结彼此粘连，形成较大的包块。镜下：结核结节形成和干酪样坏死。,淋巴结结核,淋巴结结构破坏，皮质区大量干酪样坏死,淋巴结结核,结核结节形成和干酪样坏死,
