1、1无锡市和睦佳健康管理咨询有限公司628 触电事故调查报告2019 年 6 月 28 日 10 时许，位于无锡市新区江溪街道坊前金城东路 168 号的无锡市和睦佳健康管理咨询有限公司发生一起触电事故，致该单位 1 名员工死亡。无锡市新吴区应急管理局接到事故报告后,会同相关部门和人员立即赶赴现场，进行现场勘查，并指导事故善后处理工作。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和无锡市生产安全事故报告和调查处理办法（无锡市人民政府令第122 号）的规定，受无锡市新吴区人民政府委托，成立了由区应急管理局为组长单位，公安分局、区总工会为成员单位的事故调查组，并邀请区监委、区检察院参加
2、，迅速开展事故调查工作。事故调查期间，事故调查组委托无锡市产品质量监督检验院对事故现场有关设备进行技术测试鉴定。事故调查组按照“四不放 过” 和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原 则，通过现场勘验、 查阅资料、技术测试鉴定和调查取证，查明了事故发生的原因、经过和直接经济损失等情况，认定了事故性质，明确了事故责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现事故调查工作基本结束，将有关情况报告如下：一.事故相关单位及个人基本情况名称：无锡市和睦佳健康管理咨询有限公司（以下简称“和睦2佳” ）类型：有限责任公司住所：无锡市新区江溪街道坊
3、前金城东路 168 号（江溪街道和睦家园）法定代表人：程力注册资本：100 万元整成立时间：2012 年 04 月 24 日经营范围：健康管理、养生、健康、保健的咨询服务（不得从事医疗诊治活动）；健康管理；健身服务；卷烟、雪茄烟（凭有效许可证经营）的零售；会议及展览服务、婚庆礼仪服务、展台设计服务、道路普通货物运输、停车场服务；设计、制作、代理和发布各类广告；客房；大型餐馆（中餐含凉菜、不含裱花蛋糕、不含生食海产品）；预包装食品兼散装食品，乳制品（含婴幼儿配方乳粉）的零售。（依法须经批准的项目、经相关部门批准后方可开展经营活动）2017 年 11 月 5 日，“和睦佳” 法定代表人程某与倪某某
4、 签订酒店租赁经营合同，双方约定：（1）“和睦佳” 将面积 15250.4 平方米及地面 夹层 1727.52 平方米酒店出租予倪某某，合同期限 15 年，第一阶段租赁费 100 万元/年；倪某某使用“和睦佳 ”名称经营酒店、健身等 业务，2018 年 6 月，程某与倪某某双方口头协商，倪某某仅租赁酒店，截止事故发生时，倪某某系“ 和睦佳” 酒店 实际负责人。（2）倪某某使用“和睦佳 ”的营业执照 、食品经营许可证（编号：320299*0049）、卫生许可证（苏卫公证字（2017）第 320*号）从事生产经营活动，对外开具的餐饮3票据等均用“和睦佳 ”名称。二.事故相关设备情况（一）座地式壁式
5、工业电风扇（以下简称“电扇”）制造商：佛山市顺德区春航电器科技有限公司型号：FS65-17，电压：220V，经鉴定，该电扇无安全缺陷。（二）多位移动式插座（以下简称“插座”）制造商：温州市龙湾天河盛丰电器厂，经查询目前该单位已注销。该插座系无“3C” 认证产品；该插座带有 3 位插孔，但电源插头仅为 2 极。该插座因使用时间较长，已无法查明由何人何时采购。（三）“电扇”、“插座”拆解、测试鉴定分析4三.事故经过和应急处置情况（一）事故经过事故发生前，因夏季气温较高，“和睦佳” 酒店员工从仓库将电扇取至厨房使用，同时，因电扇电源线长度不够，厨房员工曹某某在 6 月 26 日从酒店杂物间取来插座，
6、并将该插座插在厨房冰箱附近两孔墙插上使用。2019 年 6 月 28 日 10 时许，“和睦佳” 酒店员工凌某某走到酒店 2 楼厨房间时，突然听见有人喊叫后发现酒店员工冯某某右手抓在电扇金属网罩上，整个人的身体斜靠在保温桶金属架上。凌某某立即将连接插头从墙插上拔下，“和睦佳” 酒店员工程某等人拨打“120”急救电话，“120”急救赶到后将受伤的冯某某送往无锡市人民医院抢救，冯某某后经抢救无效于当日死亡。（二）事故应急处置和善后情况事故发生后，“和睦佳 ”酒店员工程某、屠 某某等人找来楼上医5护人员一起进行急救，并拨打“120”急救电话。新吴区应急管理局接报事故后，立即赶赴现场，指导应急处置和善
7、后。2019 年 6 月29 日，“和睦佳 ”酒店 负责人倪某某与死者 冯某某家属达成赔偿协议。四.事故伤亡和直接经济损失该起事故共造成 1 人死亡，直接经济损失 110 万元人民币。死者概况：冯某某，男，河南省潢川县人，17 岁, 身份证号码：411526*15，生前系“和睦佳 ”酒店员工，2019 年 2 月 25日至“ 和睦佳 ”酒店工作， 未签订正式劳动 合同。五.事故原因和性质（一）直接原因1.“插座 ”内部采用裸露的刚性导线连接， 连接线直接跨越三极插座接地端，且间隙过小，本次使用时三极插座的接地端碰触到电源线导致电扇金属外壳带电，这是导致事故发生的直接原因之一；2.“插座 ”采用
8、两极插头与电源连接，无接地保 护线，这是导致事故发生的又一直接原因。（二）间接原因1.“和睦佳” 无安全生 产管理机构和安全生 产管理人员，导致单位安全管理混乱；未开展事故隐患排查治理工作；未辨识出存在本质安全缺陷的用电设备，致使作业场所存在缺陷的用电设备事故隐患长期存在；未开展从业人员安全生产教育和培训工作，致使该单位从业人员无基本安全用电常识，这是导致本起触电事故发生间接原因之一。2.“和睦佳” 酒店负责 人倪某某安全意识 淡薄，未履行其法定事6故隐患排查、安全培训等安全生产管理职责，致使“和睦佳” 酒店从业人员安全意识淡薄，安全技能缺乏；作业场所事故隐患长期存在。这是导致本起触电事故发生
9、的又一间接原因。（三）事故性质经调查认定，无锡市和睦佳健康管理咨询有限公司“628”触电事故是一起安全管理混乱，使用国家列入淘汰目录的不合格电器设备；未对从业人员进行基本的安全生产教育和培训，从业人员缺乏基本的安全用电常识；酒店负责人未履行法定安全生产管理职责而导致的生产安全责任事故。 六.事故责任认定及处理建议1.无锡市和睦佳健康管理咨询有限公司未设置安全生产管理机构和安全生产管理人员；未开展事故隐患排查治理工作，未及时消除生产经营场所事故隐患；未辨识作业场所危险因素；未开展从业人员安全生产教育和培训，对本起事故发生负有责任。建议由新吴区应急管理局依据相关法律法规，给予其相应的行政处罚。2.
10、无锡市和睦佳健康管理咨询有限公司酒店实际负责人倪某某未履行其法定的安全生产管理职责，未开展酒店隐患排查、安全培训等安全管理工作，导致本起事故发生。建议由新吴区应急管理局依据相关法律法规，给予其相应的行政处罚。七.事故防范和整改措施1.无锡市和睦佳健康管理咨询有限公司要深刻吸取事故教训，应按规定开展事故隐患排查治理工作，发现并及时消除生产经营场所事故隐患；应开展作业场所危险因素辨识，及时辨识出作业场所危险因素；应按规定开展从业人员安全生产教育和培训，提高从7业人员安全意识及安全技能。同时，应“举一反三” ，建立事故隐患排查治理等安全生产管理长效工作机制，确保安全生产。2.无锡市和睦佳健康管理咨询
11、有限公司酒店实际负责人倪某某应履行其法定的安全生产管理职责，按规定开展事故隐患排查治理、安全培训等安全生产管理工作，确保生产经营安全。3.无锡市和睦佳健康管理咨询有限公司法定代表人程某要深刻吸取事故教训，应督促酒店等生产经营场所明确安全生产管理机构，落实单位安全生产主体责任；督促酒店实际负责人严格履行法定的安全生产管理职责，建立健全安全生产方面的各项规章制度，严格按规定开展事故隐患排查治理、安全培训等安全生产管理工作，确保安全生产。4.新吴区商务局应加强对辖区内酒店等经营场所的监管，按照“ 四不放过” 原则，通 报本起事故，督促 辖区商贸生产经营单位深刻吸取本起事故教训，“举一反三” ，切 实开展事故隐患排查治理，确保辖区商贸生产经营单位安全生产。5.新吴区市场监管局应加强对本地区销售的温州市龙湾天河盛丰电器厂所生产的同类型电器的质量监管，防止存在安全隐患的电器设备继续流通使用。无锡市和睦佳健康管理咨询有限公司“628”触电事故调查组2019 年 7 月 26 日
