教师资格申请人员体格检查表.DOC

教师资格申请人员体格检查表 _市 _县（区） 申请资格 _ 姓 名 性别 年龄 民族 贴 相 片 处 籍 贯 身份证号码 工作单位 职业 通讯地址 联系电话 既往病史 传染病 心理及精神病史 其他 （以上空白处由申请人如实填写）签名： 五 官 科 裸眼视力 右 矫正视力 右 矫正度数 右 医师意见： 签名： 左 左 左 辨色 力 眼病 听力 左耳 米 右耳 米 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦 面部 咽喉 口腔唇腭 齿 其他 外 科 身高 厘米 体重 千克 医师意见： 签名： 淋巴 脊柱 四肢 关节 皮肤 颈部 其他 内 科 血压 医师意见： 签名： 营养状况 心脏及血管 呼吸系统 神经系统 腹部器官 肝 脾 其他 化验检查 （附化验单据） 血常规 肝功能 尿常规 胸部透视 医师签名： 体检结论 主检医生签名： 年 月 日 体检医院意见 体检医院 盖章 年 月 日