1、医院感染聚焦体会 渠东社区卫生服务中心 娄玉函医院感染历史悠久伴随着医院的产生而产生伴随着医院的产生而产生伴随着医院的产生而产生1998年，深圳市妇儿医院发生年，深圳市妇儿医院发生 166名产妇手术切口的结核分支杆菌感染。名产妇手术切口的结核分支杆菌感染。2001年，某医院儿科心脏手术后年，某医院儿科心脏手术后 18例肺炎克雷伯氏杆菌血液感染。例肺炎克雷伯氏杆菌血液感染。2004年，陕西省某妇幼保健院发生年，陕西省某妇幼保健院发生 20多名新生儿沙门氏菌感染。多名新生儿沙门氏菌感染。2005年年 12月，安徽省宿州市医院发生月，安徽省宿州市医院发生 10例接受白内障手术治疗的患者眼球例接受白内
2、障手术治疗的患者眼球感染，其中感染，其中 9名患者单侧眼球摘除的恶性医疗事件。名患者单侧眼球摘除的恶性医疗事件。2008年西安交大附属第一医院新生儿科年西安交大附属第一医院新生儿科 9例新生儿发生医院感染，其中例新生儿发生医院感染，其中 8例死例死亡。亡。2009年年 3月天津市蓟县妇幼保健院月天津市蓟县妇幼保健院 6例新生儿发生医院感染，其中例新生儿发生医院感染，其中 5例死亡。例死亡。2016年年 12月，浙江省中医院技术人员因在操作中重复使用吸管提取淋巴细胞月，浙江省中医院技术人员因在操作中重复使用吸管提取淋巴细胞造成交叉污染，同批次接受治疗人员造成交叉污染，同批次接受治疗人员 5名被感
3、染艾滋病。名被感染艾滋病。2017年年 1月，青岛市城阳区人民医院血液透析室医护人员因违反操作规程导月，青岛市城阳区人民医院血液透析室医护人员因违反操作规程导致医院感染事件，致医院感染事件， 9名患者被感染乙肝。名患者被感染乙肝。管理不到位导致院内感染 5月 13日，东台市人民医院血液净化中心发现一例丙肝抗体阳性病人，随后院方对在院进行血液透析治疗的 161名患者进行筛查， 5月 16日筛查结束后发现，共有 69人感染丙肝病毒，其中男性 50人，女性 19人，年龄最大者 77岁，最小者 26岁。在 16日当天东台市卫建委向盐城市卫建委上报该情况。当天晚上，江苏省和盐城市组织了 15名专家，进驻
4、东台市人民医院开展调查处置工作。 19日，国家卫建委派出专家组到达东台。 经专家组成员会诊，在 5月 17日，确定了对 69名感染者的治疗方案。具体措施，对 69名感染者使用 “ 择必达 ” 药物进行抗病毒治疗。其中， 11名转氨酶高于 200的病人，入院治疗。另外 58人进行门诊治疗。在此期间所产生的费用由院方承担。据东台市人民医院传染科主任储旭东介绍，这 69名感染者目前病情稳定，服药期间无不良反应。导致院内感染的原因是什么？ 据东台市卫建委医政科科长曹国平介绍：经专家组认定，该事件 主要原因是由于 医护人员手部卫生消毒、透析时所使用的相关设备消毒、以及透析区域消毒措施执行不规范造成的。
5、第二个原因是，该血透室人力资源配置不足。按照行业规定，每名护理人员一般负责 6台透析机器的操作，而在实际工作中，该院每名护理人员最少负责 9台机器的操作。 第三个原因是，该院血透室丙肝病人血透隔离区与正常透析区存在通道共用的问题。 最终，国家、省、市组成的专家组调查认定，这次事件是一起因医院院内感染管理制度落实不到位等原因造成的院内感染事件。 根据国家、省、盐城市卫健委要求，东台市正在全市范围内组织开展院感风险专项检查，进一步规范诊疗行为，并责令东台市人民医院根据专家组意见，针对存在问题，迅速落实整改方案，限期整改到位。 16名相关责任人被问责处理处理这是什么事件这是什么事件？医院感染暴发通常
6、所说的 “ 医院感染暴发 ” 可能有以下三种形式：同一病原体基因序列一致同源性分析： PFGE（脉冲场凝胶电泳）技术医院感染暴发医院感染暴发在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生 3 例以上同种同源感染病例的现象。疑似医院感染暴发在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现 3 例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例的现象；或者 3 例以上怀疑有共同感染源或共同感染途径的感染病例的现象。医院感染聚集在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生医院感染病例增多，并超过历年散发发病率水平的现象。摘自国家卫计委医院感染暴发控制指南 了解信息，核实诊断了解信息，核实诊断 确认暴发，定义病例确认暴发，定义病例 收集资料，分析资料收集资料，分析资料 形成和检验假设形成和检验假设 实施干预措施实施干预措施 评价防控效果评价防控效果 总结报告总结报告 现场调查与控制措施同步进行现场调查与控制措施同步进行医院感染暴发（疑似暴发、聚集）调查步骤医院感染暴发（疑似暴发、聚集）处置共通思路三间源途易，人机料法环
