AF22研究方案结题报告评审表.DOC

AF22 研究方案结题报告评审表递交日期： 伦理委员会受理编号（流水号）：A 研究方案、申办者和研究者信息研究方案名称： 研究方案编号：申办方： 申办方联系人电话：主要研究者姓名： 单位： 科室：B 结题报告信息试验产品：研究期限： 分组数目：筛选例数： 入组例数：脱落例数： 完成试验例数：使用试验产品例数： 采集生物样本例数：本中心 SAE 例数 已总结，_例 未总结，_例本中心方案违背例数 已总结，_例 未总结，_例是否存在受试者伤害 否 是，_是否存在受试者纠纷 否 是，_是否有后续的知情同意计划 否 是，_其他需要说明的情况是否有附件：是，共_页 否C 主要研究者签名填表人签名日期主要研究者签名日期以下部分由伦理委员会填写递交主审委员日期： 结题报告审查编号（流水号）：D 主审委员评审意见审查意见同意结题其他意见主审委员签名： 日期：