1、冠状动脉搭桥术同期颈内动脉内膜剥脱术,刘鹏 叶志东 王非 林凡 曹德生 王凤林中日友好医院 心脏.血管外科,临床资料,本组共17例：男15例、女2例年龄：63-80 岁不稳定心绞痛5例、TIA 5例颈动脉狭窄均70%, 其中10例狭窄90%冠状动脉3支血管病变有16例,一例为2支血管病变.,临床资料 病例 1,男性 80岁入院原因：因脑缺血症状入院既往史：有劳累后心绞痛症状多普勒检查示：左颈内动脉狭窄20% 右颈内动脉狭窄96%,左右颈动脉造影,临床资料病例 - 2,男性 73岁入院原因：因脑缺血症状入院既往史：有劳累后心绞痛症状多普勒检查示：左颈内动脉狭窄40% 右颈内动脉狭窄90%,左右颈
2、动脉造影,临床资料病例 - 3,女性 63岁入院原因：劳力性胸骨后疼痛2年，加重15天入院既往史：高血压病史30年；非胰岛素依赖型糖尿病史2年多普勒检查示：双侧颈动脉内膜增厚，多发斑块形成，双侧颈内动脉各有 50-69%狭窄。,手术方法,采用气管插管静脉复合麻醉，先行CEA手术，在体外循环或off_pump下行CABG手术,结果,颈内动脉阻断：小于 30分，其中一例联合做了左颈总动脉-颈内动脉搭桥，没有用颈内动脉转流，用大隐静脉分别序贯式，Y型桥和单支桥，人均搭桥3支，主动脉阻断： 40-60分，手术时间为：平均 4小时15分，未发生脑并发症及心肌梗塞，术后无心绞痛，一例有轻度面神经麻痹，术后
3、随访个月，均无心脑症状。,讨论（1）,行CABG的病人围术期脑卒中的发生率随年龄的增长明显增加，而其中主要原因之一是由颈动脉的动脉硬化狭窄所引起。 Gordner 1968年报告，年龄60岁和75岁分别为3.0%和8.0%。Tuman 1992年报道，75岁的脑卒中发生率分别为0.5%和8.9%。Berns 发现平均年龄大于72岁的病人中，17%的病人颈动脉有50%以上的狭窄。因此应该对颈血管病变给予充分重视，尤其能听到颈动脉杂音，术前应常规行多普勒检查颈动脉情况，50%以上的狭窄和大于65岁以上要做颈动脉造影，积极预防，减少围术期的脑卒中的发生。,讨论 （2）,因为冠心病（CAD）和颈动脉狭
4、窄（CAS）是同源疾病，对患有CAS的病人要注意合并冠状动脉病变的可能冠状动脉病变：Clenveland 1985年的临床研究对行CEA的病人行常规冠状动脉造影发现约有50%以上合并冠状动脉病变，在506例中，30%有晚期但仍能代偿的病变，28%有严重尚能治疗的病变，而7%的病人已为严重而不能行手术治疗的冠状动脉病变。因此对有CAS的病人术前应注意是否合并有冠心病的可能，对有心绞痛，陈旧心肌梗塞，心电图改变，要同时做冠状动脉造影以发现是否有冠心病，,讨 论（3）(手术顺序),先行CEA再做CABG（staged procedme），先做CABG后做CEA，称为逆转的分期手术（a reverse
5、d staged procedme），同期行CEA和CABG手术，1972年Bernherd首先成功报告，,讨论（4）,对已有血流动力学影响的颈动脉狭窄病人先行CABG，围术期脑并发症发生率为7.4%-20.3%,而死亡率为6.9%-13.8%；而对于需行CABG而先行颈动脉内膜剥脱，围术期心肌梗塞为7-8%。,讨论（5）,Hertzer报告了对129例不稳定心绞痛合并一侧严重颈内动脉病变，而又有症状的颈内动脉狭窄的病人随机治疗的结果。71例做了同期手术，而58例做了逆转的分期手术，两组的手术死亡率分别为4.2%和5.3%，围术期脑卒中的发生率分别为2.8%和14% （其中在行CABG时发生率
6、为6.9%，而延期做内膜剥脱时发生率为7.5%）。这一研究充分说明联合手术可以减少脑卒中的发生。,讨论（6）,自1984-1997年同期手术做100例以上的中心，平均死亡率为3.8%，而脑卒中的发生率仅为2.6%，因此联合手术日趋成熟，为人们所接受。同时同期手术减少二次麻醉的打击，减少了病人痛苦，减少了两次手术之间发生心肌梗塞和脑卒中的可能，并且大大减少了住院天数和费用等诸多优点。,讨论（7）,目前对于采取联合手术的策略是，无脑部症状，年龄60岁，颈内动脉狭窄60%时，若为稳定型心绞痛可以行分期手术或同期手术。若为不稳定心绞痛，有左主干病变或多支病变应行同期手术。,讨论（8）,为了达到同期手术的良好目的，术中要注意：.解剖时不要损伤颅神经，.剥脱要在内与中层的交界处剥离，并用肝素盐水反复冲洗；.对于漂浮的颈内动脉的内膜要用8-0 prolene线固定；.对于直径细小可以补片，而有屈曲延长者可部分切除行端-端吻合以防狭窄；.用7-0 prolene线缝闭切口之前要开放颈内动脉排气，开放血管的顺序是颈外动脉，颈总动脉，最后再开放颈内动脉以防残存的动脉硬化残粒冲入颈内动脉；.术中是否应用转流管目前尚无定论。目前基本有3种方法：全部使用转流管；原则上不用转流管；根据术中测定压或返流血结果决定是否应用。,谢谢,
