1、小 儿 液 体 疗 法 儿科 廖若莎,（一）小儿正常体液平衡 1.体液的总量和分布2.体液的电解质成分3.水的需要量和交换4.生理需要量5.酸碱平衡,体液的总量和分布,年龄越小，体液相对越多。80%70%65%60%。脂肪不含水份，相同情况下，肥胖儿脱水较重。体液分布为三区：血浆区、间质区（细胞外液）、细胞区（细胞内液）（血浆及细胞内液相对恒定，间质液具有较大的伸缩能力，作用如一水库。, 小儿体液平衡的特点 不同年龄的体液分布（占体重的%） 细胞外液 细胞内液 年 龄 总 量 血浆 间质液 足月新生儿 78 6 37 35 1岁 70 5 25 40 214岁 65 5 20 40 成人 55
2、60 5 1015 4045, 体液的电解质组成 细胞内液：K+、Mg+ 、HPO42-、乳酸- 细胞外液：Na+、Cl-、CO-3 水代谢特点 需水量相对较大 50150ml/kg/日；成人3040ml/kg/日。 水交换率快 婴儿为细胞外液量的1/2，成人仅为1/7 体液调节功能不成熟,生理需要量,水的生理需要量（基础代谢的需要）： 1岁左右6080ml/kg/日； 7岁左右5060ml/kg/日； 12岁左右4050ml/kg/日；钠需要量：生理盐水10ml/kg/日；钾需要量：10%KCL1ml/kg/日。, 水、电解质和酸碱平衡紊乱 脱水 轻、中、重度 ；等渗、低渗、高渗 脱水的临床
3、分度程度 失水占体重 口干 眼眶 前囟 眼泪 尿量 皮肤 周围 凹陷 凹陷 弹性 循环轻 5% 稍干 稍凹 稍凹 有 有 好 正常中 510% 较明显 较明显 明显 少 少 较差 肢冷重 10% 明显 明显 明显 无 无 极差 血压 低或休克, 脱水的性质等渗性脱水 水和电解质（主要是Na+）成比例地损失。 血清Na+ 浓度为130150mmol/L。细胞内液的容量和电解质浓度变化不明显，主要是损失血浆区和间质区的液体。,低渗性脱水 电解质损失量相对地比水份多 血清钠浓度 150mmol/L以上。 病程较短的呕吐、腹泻伴高热者；病毒性肠炎时，大便中钠含量较低，若患 儿吃奶较多而喝水少；重病或昏
4、迷的患儿忽略了水分的供应；,中、重脱水的结果与体征 等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水细胞外液容量 明显减少 极度减少 减 少细胞内液容量 不 变 增 加 减 少, 低钾血症 （血清钾3.5mmol/L)原因：摄入 胃肠丢失、尿中排出 脱水酸中毒纠正后 K + 细胞内 糖原合成（合成1g需K+0.36mmol） 症状：见于酸中毒纠正后,疲倦软弱、腹胀、肠鸣、肌张力、膝反射;心音，心率、早搏、心动过速、室颤; 多尿、夜尿，心电图出现U波。,用量：10%kcl 1.52ml/kg/d，1/2量静脉慢滴（68h ), 1/2量口服。尽量口服；静脉补钾注意浓度为0.10.3%,要慢滴，禁止静注。补钾前
5、6小时内有排尿，补钾一般持续46日，严重缺钾者应适当延长。高钾血症 （血清钾3.5mmol/L)原因：短时间内补钾过多（输液、库血） 排出（肾衰竭、肾上腺皮质功能不全） K + 细胞外（溶血、休克、缺氧、酸中毒）,症状：神经肌肉兴奋性降低和对心脏的影响。精神萎靡，全身无力，肌张力、膝反射。心音，心律紊乱，心脏骤停。心电图见高尖T波。 血清钾6.5mmol/L需紧急处理：使用钙拮抗剂：10葡萄糖酸钙0.51ml/kg碱化细胞外液：5碳酸氢钠23ml/kg胰岛素：与葡萄糖合用使钾进入细胞内。排钾利尿剂：速尿12mg/kg透析疗法。,钙和镁的补充 低钙血症（总钙1.8mm0l/L，游离钙0.9mmo
6、l/L）低镁血症（血镁0.65mmol/L） 佝偻病儿在输液同时即给口服钙剂。 若出现手足搐搦症或惊厥，即给予10葡萄糖酸钙10ml，稀释后缓慢静脉滴注。 若无效应考虑低镁血症的可能,给予25%硫酸镁0.20.4ml/kg 深部肌注，每日12次。,代谢性酸中毒 根据血HCO3，酸中毒分轻度（1813mmol/L）；中度（139mmol/L ）；重度（9mmol/L）。原因：碱性物质丢失 饥饿 脂肪分解 酮体生成 组织缺O2缺血 乳酸 肾功能代谢产物蓄积症状：恶心 呕吐 烦躁 嗜睡 呼吸稍快 深长， 口唇苍白、樱红 昏迷,纠正酸中毒 轻、中度酸中毒无需另行纠正。 重症酸中毒应另用碱性液体纠正。
7、5% 碳酸氢钠 5 ml/kg 可提高二氧化碳结合力5mmol/L(10vol%)。 （40CO2CPvol）0.5kg BE0.3kg, 液体疗法时常用的溶液 非电解质溶液: 常用5G.S和10G.S。 电解质溶液: 补充液体容量，纠正体 液渗透压和酸碱失衡。 0.9氯化钠溶液（生理盐水,NS）和复 方氯化钠溶液（Ringer溶液），均为等渗 液。, 3氯化钠：用于纠正低钠血症。 碱性溶液（碳酸氢钠液、如酸钠）：用于纠正碱丢失性酸中毒 氯化钾：用于补充钾，严格掌握稀释浓度，不可静脉直接推注，以免发生心肌抑制而死亡。, 混合溶液 ：把各种等张溶液按不同比例配制而成，溶液中电解质所具有的渗透压作
8、为溶液的张力。口服补液盐（oral rehydration salts ，ORS) 理论基础: Na+-葡萄糖偶联转运吸收机制 小肠上皮细胞刷状缘的膜上存在着 Na+-葡萄糖共同载体，载体上有 Na+ 和葡萄糖两个结合位点，当 Na+和葡萄糖同时与结合位点相结合时即能运转，并显著增加钠和水的吸收。,口服补液盐 各种电解质浓度为: Na+ 90mmol，+20mmol， Cl80mmol，HCO3 30mmol。 NaCl3.5g，NaHCO3 2.5g，枸橼酸钾1.5g ，葡萄糖 20g ，加水1000ml配成。 ORS液的渗透压为220mmol(23张)。适用于纠正累积损失量和粪便中的电解质
9、丢失量。用于补充继续损失量和生理需要量时需稀释。,常用溶液成分溶 液 每100ml含 NaCl 电解质渗透压 血 浆 （142：103）3 ：2 300mmol/L 0.9%氯化钠 0.9g 11 等张5%或10%葡萄糖 5或10g 5%碳酸氢钠 5g 3.5张1.4%碳酸氢钠 1.4g 等张10%氯化钾 10g 8.9张,溶 液 每100ml含 NaCl 电解质11含钠液 50ml,50ml 11 1/2张12含钠液 35ml,65ml 11 1/3张14含钠液 20ml,80ml 11 1/5张21含钠液 65ml,35ml 32 等张231含钠液 33ml,50ml 17ml 32 1/
10、2张432含钠液 45ml,33ml 32 2/3张 22ml,续 表,常用混合液的简易配置方法,2:3:1液 10%GS100 ml+10%NaCL 3 ml+5% NaHCO3 5ml2:6:1液 10%GS500 ml+10%NaCL 10 ml+5% NaHCO3 17ml1:4液 10%GS100 ml+10%NaCL 2ml 加10%KCL15ml/L称生理维持液。, 液 体 疗 法 目的：纠正体液的水、电解质和酸碱紊乱，维持机体的正常生理功能。补液原则：先快后慢 先盐后糖 见尿补钾 见抽补钙, 液体疗法 预防脱水 口服米汤加盐溶液，张力1/3张。 无呕吐或轻度脱水者 口服补液。
11、轻、中度脱水 口服补液盐（ORS） 轻度脱水 ORS溶液5080ml/kg 中度脱水 ORS溶液80100ml/kg 吐泻严重或中度以上脱水者则予静脉补液。,第一天补液 液体疗法包括：补充累积损失量、继续损失量和生理需要量3个部分。 定输液量：补液量由脱水的程度决定： 补液总量轻度脱水：90120ml/kg 中度脱水：120150ml/kg 重度脱水：150180ml/kg先按12量给予补充累积损失量，学龄前，学龄儿童减1/3-1/4。,定输液种类：输液的种类取决于脱水性质。 低渗性脱水：23张含钠液 等渗性脱水：12张含钠液 高渗性脱水：13l5张含钠液 若临床上判断脱水性质有困难先按等渗脱
12、水补充。, 定输液速度：补液速度取决于脱水程度，原则上先快后慢。 重度脱水(扩容阶段)：快速输人等渗含钠液（生理盐水或 2:1液），按20mlkg（总量不超过 300 ml）于30分钟至1小时内静脉输入，以迅速改善循环血量和肾功能。 补充累积损失阶段:其余量(扣除扩容液量)于812小时内完成，约8 10ml/kg/h.,维持补液阶段(补充继续损失量) 继续损失量：一般30ml/kg/日 生理需要量：液量 6080ml/kg/日 余量于1216小时内口服或者均匀滴入，约5ml/kg/h。,第二天以后补液 补充生理需要量按每日6080ml/kg，用1/5张； 继续损失量约每日30 ml/kg，用1
13、/21/3张含钠液； 1224小时内均匀静滴或口服补液。 继续补钾，供给热量。,营养不良伴腹泻脱水补液时应注意： 补液量比一般少1/3，用2/3张液，速度稍慢。重症需扩容时，按实际体重20ml/kg补给。 及早补钾、钙、镁 注意热量和蛋白质补充,病例 刘，女，9月，因腹泻4天，加重伴呕吐2天于2001年12月3日入院。患儿入院前4天起腹泻，6次天，大便为黄色蛋花汤样便，无粘液、脓血。无呕吐发热，胃纳一般。近两天来，腹泻次数增多10+次天，为黄绿色水样便，每次60100ml左右，并伴呕吐，46次天，呕吐物为胃内容物，量多。昨起低热，神疲，不思饮食，尿量明显减少，入院前8小时未排过小便。,入院体检
14、：T 372，P 138次分，R 42次分，wt 8.0 k g。急性重病容，精神萎糜，嗜睡，呼吸稍促，而深长，面色灰白，四肢冰冷，脉搏细弱，皮肤花纹状，弹性差，前囟及眼眶凹陷，唇干红，口腔粘膜干燥，心率138次分，律整，心音较低钝，未闻杂音，双肺呼吸音稍粗，未闻罗音。腹稍凹陷，软，肝脾未及，肠鸣音亢进。双膝反射减弱，无脑膜刺激征及病理性神经反射。,Lab：血钠116mmol/L TCO2 11 mmol/L 大便常规：WBC 01/H P RBC 01H P根据上述资料，请回答下列问题： 1、试述本病的诊断及诊断依据。 2、提出本病入院后第一个24小时的治疗方案,诊断:急性重型小儿肠炎（轮状
15、病毒肠炎？） 重度低渗性脱水 中度代谢性酸中毒 诊断依据: 急性重型小儿肠炎 腹泻达10次/天，蛋白汤样大便，伴呕吐 明显脱水、酸中毒 重度低渗性脱水 吐泻次数多，, 有重度脱水表现 a.尿量明显减少，前囟、眼眶凹陷，唇粘膜干燥，皮肤弹性差。 b.有循环容量减少，休克早期表现：面色灰白，脉速，四肢冰冷，皮肤花纹。 血钠 116mmol/L 中度代谢性酸中毒 吐泻多：碱基丢失及失水后肾排酸不足 嗜睡，呼吸深长 TCO2 11 mmol/L, 治疗方案 （1）护理（重病护理） （2）饮食（暂禁食） （3）肠粘膜保护剂 （4）微生态制剂 （5）补液（临时医嘱）,液体疗法补液原则：先快后慢，先盐后糖，见尿补钾 补液总量（定量）：8（150180）ml 补液种类（定性）：2/3张。 补液方法（定速）：,补液方法（定速）： a.扩容阶段:用2:1等张含钠液或NS 20ml/kg,半小时至1小时内输入快速扩容。 b.补充累积损失阶段:液体总量的1/2（扣除快速扩容部分）在 812小时内输完，10ml/kg/h. c.维持补液阶段: 余量于1216小时输完或口服，约5ml/kg/h.纠酸，注意低钾、低钙,
