1、病毒性心肌炎诊断及治疗中国医学科学院 中国协和医科大学心血管病研究所 阜外心血管病医院赵彦芬 教授前言病毒性心肌炎 (viral myocarditis,VMC)确定已 30余年 ,为临床常见病 ,多发病。心肌炎是指心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变，可分为感染性和非感染性两大类。前者由细菌、病毒、螺旋体原虫等感染所致，后者包括理化因素或药物所致的心肌炎等。成人 VMC目前国内外无统一的诊断标准及治疗措施 ,临床表现多样化 ,无特异性症状体征 ,病毒难以找到 ,确诊困难 ,近年来发病率逐年增多。 VMC不但能引起急性心功能不全 ,而且有可能慢性演变成扩张性心肌病。 国内外研究现状及趋势19
2、56年荷兰学者发现病毒性心肌炎 ,1957年 Lyon在爱尔兰报告 ,人柯萨奇病毒感染的心脏炎 (1)。以后芬兰报道柯萨奇 B5病毒流行 , 亚洲从 1974年开始报道 (2)。 1978年我国从一例猝死心肌炎患者心肌组织中分离出苛萨奇 B5病毒。 1982年建立了苛萨奇 B2病毒感染新生大鼠搏动心肌细胞模型。 1984年日本对全国 26个医疗单位调查的资料 ,发病的年龄平均 30-39岁 ,男性占优势 ,男 :女 =1.6:1,经治疗完全恢复的 43%,有后遗症的 40%,复发 30%,死亡的 13%(4),国外学者报道成人 VMC可心包炎心肌炎同时发生 ,也可单纯的心包炎或单纯的心肌炎 ,
3、发病年龄平均 28岁 ,男 :女 =2:1。我国成人流行病学资料缺少 ,近年对儿童 VMC诊断及治疗有新的进展。 引起病毒性心肌炎的常见病毒（ 1）很多能引起周身感染的病毒都可引起病毒性心肌炎 ,不同型别病毒亲心脏性不同 ,而受感染者的易感性也不相同 ,因而导致心肌炎的机率和轻重亦有异。已知目前能引起心肌炎的病毒有 30余种。最常见的病毒有柯萨奇 B组 2-5型和 A组 9型病毒。其次是艾柯病毒 1、 3、 5-9、 11-14、16、 17、 19-22、 25、 29、 31、 33型及腺病毒 ,还有流感病毒、脑、心肌炎病毒、风疹病毒、脊髓灰质炎病毒、腮腺炎病毒、疱疹病毒、麻疹病毒、副流感
4、病毒、登革病毒、肝炎病毒、黄热病病毒、狂犬病病毒、天花病毒等。国内报道柯萨奇 B感染的人中占 33-40%,小儿更为明显 ,占 43.6%,其次是腺病毒占 21.2%,再为 Echo病毒占10.9%。引起病毒性心肌炎的常见病毒（ 2）患者感染病毒后 ,不是 100%均发病 ,如遇合适的条件因子 ,则心肌炎易发病。主要的条件因子有 :细菌感染、发热、剧烈运动或过度劳累、精神创伤、缺氧、受冷、过热、长期受放射线、辐射、营养不良、分娩或外科手术等均可激发病毒性心肌炎 。 发病机制 -病毒直接作用杨英珍等对病毒感染后心肌细胞进行同位素示踪发现，培养心肌细胞钙离子内流通透性增高，提示病毒感染可以直接导致
5、心肌细胞损伤。近年来应用原位杂交等分子生物学技术手段发现，心肌炎患者或实验动物心肌组织中可以检测到病毒核算。 Kandoly等证明柯萨奇 B组病毒 B3(B3)核酸 (RNA)定位于心肌细胞内 ,受累的心肌呈多灶性及随机性分布 ,可见受感染的心肌向未受感染的心肌扩展。心肌细胞感染后 1-2天 ,心肌酶增加并提示心肌受损。病毒核酸存在与否和受感染细胞的量与心肌炎的病程有一定的关系。镜下可见细胞坏死的征象 ,心肌中可分离出病毒。发病机制 -细胞介导免疫机制国内外动物试验证实 ,小鼠病毒感染七天后 ,小鼠脾脏产生溶细胞性 T淋巴细胞 ,溶细胞毒性明显增加 ,用抗小鼠 T淋巴细胞表面抗原的单克隆抗体加
6、补体处理免疫脾细胞能使这种细胞消失 ,而用抗小鼠 IgG处理免疫脾细胞则不引起溶细胞毒性的消失 ,表明这种溶细胞毒性主要由脾脏产生溶细胞性 T淋巴细胞所介导 ,很快溶解和杀伤心肌细胞 ,提示为 T细胞介导的免疫作用。急性心肌炎后 5-14天，外周血与脾脏总 T细胞及亚群均下降，心肌组织中则升高，辅助性 T细胞升高速度大于抑制性 T细胞。慢性期则以自身免疫反应 ,抑制 T淋巴细胞功能减退和自然杀伤细胞功能不足为主。发病机制 -脂质过氧化物学说心肌炎患者血细胞超氧化物歧化酶降低,血浆脂质过氧化物增多。 80年代国内动物实验证明 ,小鼠感染柯萨奇病毒后细胞内外脂质过氧化物明显增高 ,硒元素缺乏，细胞
7、凋亡可能参与病毒性心肌炎发生与发展。静脉推维生素 C,3-4小时后明显降低。病毒性心肌炎临床症状及体征病毒性心肌炎症状轻重不一，轻者可无症状或呈亚临床发病 ,重者发生心脏扩大、心力衰竭、猝死、心动过速、房室传导阻滞及心包炎。成人病毒性心肌炎多较新生儿及儿童轻，急性期死亡率低，大部分患者预后良好。爆发型与重型患者，少数可于急性期后转为持续。病毒性心肌炎临床谱包括局灶性或弥漫性 ,病情轻重和感染病毒的量及个体差异有关 ,感染后临床表现和预后不尽相同。现根据我院收治患者结合文献浅谈临床表现的几种类型。 病毒性心肌炎临床症状及体征-轻型或一过性心肌受累型此型患者常有上呼吸道感染 ,因发烧就医时发现或 1-3周因胸闷、胸痛、乏力就诊 ,心电图有心动过速 ,ST-T改变伴各种早搏 ,或不同程度的房室传导阻滞 ,呈一过性或几天恢复正常。心尖部第一心音减弱 ,无心脏扩大 ,心衰或阿斯综合征 ,超声心动图、 X线胸片均正常。经卧床休息及适当治疗 1-3个月后可完全恢复 ,不留后遗症。
