1、企业福利保障计划风险管控1目 录q 企业福利保障计划风险管控 -方案设计篇q 企业福利保障计划风险管控 -道德风险管控措施篇 q 企业福利保障计划风险管控 -全员参与篇q 企业福利保障计划风险管控 -核保人技能提升篇 q 企业福利保障计划风险管控 -典型案例篇 2保单年度 保险方案非 健康险占比综合赔付率04年门诊 1万， 90%赔付住院 2万， 90%赔付住院安心 100元 /天、 60元 /天重大疾病 3/5万公共保额 215万0 105.6%05年 意外伤害 10万 -150万不等门诊 1万， 90%赔付住院 2万， 90%赔付住院安心 100元 /天、 60元 /天重大疾病 5/8/1
2、0/15/18万公共保额 215万18% 85%企业福利保障计划风险管控之方案设计篇 -1某单位投保人数 4千多人,保费规模 3百多万 ,其 04和 05年的保障方案中最大的区别是 05年增加了意外伤害保险，意外伤害险的保费占比达 18%，因此调整了综合赔付率，由 04年的 105.6%降为85%.非健康险与健康险的捆绑销售，要求人均非健康险 100元，改善业务结构比，提高非健康险的占比。 案例3方案的优化、增强抗风险能力，如门诊的就诊次数、累计赔付金额的限制；门诊险的免赔额的设置，赔付比例、次限额的调整。 某 大型机械 厂，人数 3500人，均有上海医保，平均年龄 40岁，投保险种为意外、门
3、诊、住院、一般住院津贴险种。由于平均年龄过高，方案设计上门诊险设置了800元的免赔额， 70%的赔付比例门急诊赔付率 41.84%综合赔付率 29.1%企业福利保障计划风险管控之方案设计篇 -2案例4险种 保费 赔款分险种赔付率综合赔付率140 210630.29 0 0 0 53%645 109656.06 0235 134632.21 0 9.5% 68%M11 58901.58 18375137 100304.06 39839.96 79.7%142 22646.09 26439.53231 815309.86 681585.65注意 M11、 235津贴型险种在保单中作用该 业务非健康
4、险的保费占比为 22%， 235+M11的保费占比为 13.3%，使该保单的险种搭配、险种结构合理，在门诊、住院赔付率达 80%的情况下，控制了健康险的总统赔付率在75%以下，调整了保单的综合赔付率。企业福利保障计划风险管控之方案设计篇 -3多险种的平衡经营，合理有效地组合险种，不使某些亏损险种占比过大，充分提升效益险种的份额，增加其对整体赔付率的影响。案例5企业福利保障计划风险管控之道德风险管控措施篇 -1 方案的调整门诊就诊次数、累计赔付金额的限制；降低赔付比例的限制；赔付达到一定金额段后，根据客户的具体情况设置不同性质的免赔额（总免赔额或次免赔）、降低赔付比例等。要求体检对于理赔信息异常
5、的，如：疾病 -年龄异常、疾病 -性别异常、疾病 -就诊时间异常以及疾病 -疾病异常等，保险人在征询人力资源部意见后有权要求投保人提供公司在本年度为员工所安排体检的报告，或者投保人有权要求被保险人在保险人体检中心配合做相应项目的体检，（对于体检结果与原信息相符的，保险人承担其体检费用；对于体检结果与原理赔信息不相符合的，由该被保险人自行承担其体检费用）。以便为理赔审核提供依据。6医院的限制保险人如发现员工在某一家医院就诊异常（如过于集中的就诊；经常出现超量、重复用药和检查），保险人有权取消该医院作为该员工指定医院的资格，或者对在该医院就诊作出赔付费用上的限制。企业福利保障计划风险管控之道德风险
6、管控措施篇 -2 申请理赔的时间限制被保险人应在门诊治疗之日起 60日内或住院出院之日起的 90日内提出索赔申请，超出上述时间提出的索赔申请保险人将不予受理。投保人与保险人的共管保险人若发现被保险人有弄虚作假的行为，有权拒付当次申请的全部医疗费用，并书面通知投保人人力资源部；保险人若发现被保险人再次弄虚作假的行为，则有权直接解除该员工的医疗保障保险合同并拒付当次申请的全部医疗费用，对于解除合同以后的医疗保险事故保险人不负给付保险金之责任。7某啤酒厂，国企转合资，投保人数 443人，男女比例 376： 67，平均年龄41岁，所有人员均有医保。其中 40岁以上人员占比 55.75%。06年 07年
7、门诊就诊 4次以上人数 151 121占总投保人数的比例 34.09% 28.14%门诊出险人数 289 271门诊出险人次 1012 780门诊赔付率 101.92% 72.94%综合赔付率 90.67% 69.56%针对 06年的赔付情况， 07年增加了以下管控措施：对被保险人就诊次数超过 5次或累计赔付金额超过 RMB1000元后，理赔申请时需同时提供投保人人力资源部门确认的 “ 就诊合理 ” 的书面说明，保险人则依照合同约定予以理赔；未提供书面说明的保险人不予赔偿做退件处理。07年度方案无变化的情况下赔付情况出现了大幅度的好转。企业福利保障计划风险管控之道德风险管控措施篇 -3 案例8企业福利保障计划风险管控之核保人技能提升篇 -1行业分析 责任分析1234半导体电子行业5银行行业财税行业证券行业公安行业123女性生育责任连带子女责任门诊 100%赔付45牙科责任体检责任合理定价，总结以往类似客户的经验，作为核价依据 9企业福利保障计划风险管控之核保人技能提升篇 -2123意外及交通意外、疾病身故发生率重疾发生率门诊、住院自费费用在医疗总费用的占比不断更新经验数据 核保人预估赔付率误差值的跟踪检视12对符合标准的续保客户进行预估赔付率的登记，在保单到期后 6个月进行检视预估值与实际值之间的误差小于 5%，研究最佳的预估方法10
