1、护理诊断护理诊断n 组织灌注不足组织灌注不足n 清理呼吸道无效清理呼吸道无效n 气体交换受损气体交换受损n 皮肤完整性受损皮肤完整性受损n 疼痛疼痛n 营养失调营养失调n 焦虑，恐惧焦虑，恐惧护理诊断护理诊断n 潜在并发症：潜在并发症：意外拔管意外拔管下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成组织灌注不足组织灌注不足 与出血导致血与出血导致血容量不足有关容量不足有关措施：措施：n 绝对卧床休息，减少搬动绝对卧床休息，减少搬动 ,减少再出血减少再出血n 迅速建立至少两条静脉通道迅速建立至少两条静脉通道n 遵医嘱快速补液，补充血容量遵医嘱快速补液，补充血容量n 提高氧流量保证患者血氧在提高氧流量保证患者
2、血氧在 90 以上以上n 密切注意血压，中心静脉压的变化，密切注意血压，中心静脉压的变化，关注血容量的不足情况关注血容量的不足情况n 密切注意每小时尿量密切注意每小时尿量n 目标：患者尿量达到目标：患者尿量达到 30ml/hn 评价：患者休克得到纠正评价：患者休克得到纠正清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与患者不能与患者不能自行咳痰，痰液堵塞有关自行咳痰，痰液堵塞有关n 必要时予气管插管或气管切开必要时予气管插管或气管切开 (9.14予予气管插管气管插管 )n 保持病室空气清新，温湿度适宜保持病室空气清新，温湿度适宜n 密切观察患者呼吸，血氧饱和度，血密切观察患者呼吸，血氧饱和度，血气分析结果气分
3、析结果n 按需吸痰，注意无菌操作按需吸痰，注意无菌操作n 病情允许与翻身拍背病情允许与翻身拍背n 与加强气道湿化与加强气道湿化n 遵医嘱予化痰药物应用遵医嘱予化痰药物应用 （ 9.14应用氨溴应用氨溴索）索）n 目标：患者没发生堵管危险目标：患者没发生堵管危险n 评价：无管道堵塞，痰液抽吸顺利评价：无管道堵塞，痰液抽吸顺利气体交换受损气体交换受损 与肺挫伤有关与肺挫伤有关n 密切观察呼吸等生命体征的变化密切观察呼吸等生命体征的变化n 床头抬高床头抬高 30-45，利于呼吸，利于呼吸 1n 机械通气机械通气 （ 9.14予气管插管 ）n 给予镇静镇痛（给予镇静镇痛（ 咪达挫仑咪达挫仑 10mg间
4、断推注间断推注 ），），减少氧耗减少氧耗n 及时清理呼吸道，保持呼吸道通畅及时清理呼吸道，保持呼吸道通畅n 及时处理腹胀（及时处理腹胀（ 9.17开塞露灌肠，解出大便一次开塞露灌肠，解出大便一次），缓解呼吸困难），缓解呼吸困难何山何山 .体位护理在减少呼吸机相关性肺炎发生的作用体位护理在减少呼吸机相关性肺炎发生的作用 目标：呼吸平稳，血氧饱和度正常目标：呼吸平稳，血氧饱和度正常评价：无二氧化碳潴留氧饱和度正常，评价：无二氧化碳潴留氧饱和度正常，呼吸平稳呼吸平稳皮肤完整性受损皮肤完整性受损 与擦伤，卧与擦伤，卧床，制动有关床，制动有关n 合理使用气垫床合理使用气垫床n 加强翻身，更换体位加强翻身，更换体位n 做好基础护理，如床上擦浴，口腔护做好基础护理，如床上擦浴，口腔护理等。理等。n 观察外周静脉输液情况，有无红肿热观察外周静脉输液情况，有无红肿热痛，出血等痛，出血等n 擦伤处予清创缝合，消毒避免沾水及擦伤处予清创缝合，消毒避免沾水及其他污染物其他污染物n 保持床单位整洁，污染的被服敷料及保持床单位整洁，污染的被服敷料及时更换时更换n 加强营养，增强抵抗力加强营养，增强抵抗力 （ 9.15开始予百开始予百普力鼻饲）普力鼻饲）n 加强观察牵引受压部位，在病情加强观察牵引受压部位，在病情允许的情况下用减压垫允许的情况下用减压垫
