1、昏迷的诊断与鉴别诊断香河县人民医院急诊科杨洪利昏迷 昏迷是最严重的意识障碍，即意识持续中断或完全丧失。是觉醒状态、意识内容及随意运动功能完全丧失的一种最严重的意识障碍。意识的内容包括 “觉醒状态 ”及 “意识内容与行为 ”。觉醒状态有赖于所谓 “开关 ”系统 -脑干网状结构上行激活系统的完整，意识内容与行为有赖于大脑皮质的高级神经的完整。当脑干网状结构上行激活系统抑制，或丘脑的非特异性投射系统受损，或两侧大脑皮质广泛性损害时，觉醒状态减弱，意识内容减少或改变，即可造成意识障碍。 昏迷在程度上分为轻度昏迷、中度昏迷和重度昏迷。 1.浅昏迷 临床表现睁眼反应消失或偶呈半闭合状态，语言丧失，自发性运
2、动罕见，对外界的各种刺激及内在的需要，完全无知觉和反应。但强烈的疼痛刺激可见患者有痛苦表情、呻吟或肢体的防御反射和呼吸加快。脑干的反射如吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔对光反射仍然存在，眼脑反射亦可存在。呼吸、脉搏、血压一般无明显改变。大小便潴留或失禁。 2.中度昏迷 病人的睁眼、语言和自发性运动均已丧失，对外界各种刺激均无反应，对强烈的疼痛刺激或可出现防御反射。眼球无运动，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，呼吸减慢或增快，可见到周期性呼吸、中枢神经元性过度换气等中枢性呼吸障碍。脉搏、血压也有改变。伴或不伴四肢强直性伸展和角弓反张 (去皮质强直 )。大小便潴留或失禁。 3.深昏迷 全身肌肉松弛
3、，对强烈的疼痛刺激也不能引出逃避反应及去皮质强直。眼球固定，瞳孔显著扩大，瞳孔对光反射、角膜反射、眼前庭反射、吞咽反射、咳嗽反射、跖反射全部消失。呼吸不规则，血压或有下降，大小便失禁，偶可潴留。 4.脑死亡 表现为无反应性深度昏迷，自主呼吸停止，瞳孔扩大固定，脑干反射消失，并伴有体温、血压下降。脑电沉默，脑血管造影不显影等。此时即使心跳仍在维持，但全脑功能永不恢复，一定时间内心跳也终将停止。病史采集重点了解：昏迷的 发 病 过 程，起病 缓 急，昏迷的 时间 ，伴随症状；昏迷 时 首 发 症状 还 是某些疾病 发 展 过 程中逐 渐发 生的，若 为 后者 则 昏迷以前必定有各种其他征象以助病因
4、的确定；有否 损伤 或其他意外事故；有否服用毒物，或接触 剧 毒化学 药 物、一氧化碳中毒等；以往有否 癫痫 、高血 压 病， 严 重的心 脏 、肝 脏、 肾脏 、肺 脏 、糖尿病等病史 ； 对短暂昏迷注意癫痫或晕厥等疾病。体格检查 （ 1）生命体征 体温：体温升高见于颅内外感染感染性疾病、 SAH中暑等 ;体温降低见于酒精或镇静类药物中毒、肝性昏迷、低血糖、休克、一氧化碳中毒、甲状腺功能低下、冻伤等。 脉搏：脉缓见于颅内压增高、房室传导阻滞、 Adams-Stokes 综合征、甲状腺功能低下、吗啡类药物中毒等。脉搏增快见于颠茄类或氯丙嗪中毒、代谢性酸中毒、呼吸性碱中毒、感染、心脏异位节律、休
5、克早期等。 血压：显著升高见于高血压脑病、脑出血、颅内压增高、抗胆碱能药物中毒、拟交感神经药物中毒等 ;血压偏低见于急性心肌梗死、外伤心内脏出血、肺梗死、糖尿病性昏迷，亦可见于过敏性休克、镇静安眠药中毒、酒精中毒等。 呼吸：呼吸异常与意识障碍程度呈正相关，因此，意识障碍时观察呼吸频率、节律、深度以及呼出气体的气味、可以判定意识障碍的程度及病变损害的部位。正常呼吸频率为 1420次 /min 。呼吸次数小于 9次 /min ，为呼吸减慢，见于各种颅内压增高，见于急性感染等。呼吸节律失常常见于中枢性疾病、中毒等危重症患者，包括：潮式呼吸、过度换气后呼吸暂停、共济失调呼吸等。呼吸带有氨味为尿毒症昏迷
6、，带有苹果味见于糖尿病昏迷，带有大蒜样臭味见于有机磷农药中毒，肝性昏迷可有 “肝臭 ”味，酒精中毒可闻及酒精味。 （ 2）一般检查 皮肤黏膜：观察皮肤颜色出汗、皮疹、出血点及外伤等。皮肤巩膜黄染见于肝性脑病 ;紫绀见于窒息、肝性脑病等 ;皮肤苍白见于休克、贫血、尿毒症、低血糖性昏迷等；潮红见于颠茄类及酒精中毒；皮肤湿冷见于低血糖昏迷、吗啡类药物中毒；疱疹、皮肤瘀斑、皮疹等需鉴别疱疹性脑炎、流行性脑膜炎、脓毒血症、流行性出血热、脑膜炎球菌性脑膜炎。 头颅 ： 注意有无畸型。如有新近发生的颅脑损伤，则局部头皮常有裂伤、肿胀、头皮下血肿、水肿和按痛。颅底骨折常有耳后的皮下出血或（和）眶周瘀血斑，有时
7、还有血液或脑脊液从耳道、鼻孔中流出。 （ 3）神经系统检查：神经系统检查是意识障碍病因诊断与鉴别诊断的关键。包括瞳孔大小和对光反射、眼球运动、眼底改变、脑干功能、脑膜刺激征及运动功能。 神经系统检查应注意有无局灶性神经系统体征，瞳孔及眼底情况，重压眶上缘有无防御反应及表情反应，重刮足底有无肢体逃避反应，注意眼球位置，腱反射是否对称及病理反射 ;颅内高压及蛛网膜下腔出血病人，常有视乳头水肿出血 ;双侧瞳孔散大见于脑缺氧、阿托品类药物中毒、中脑严重病变。双侧瞳孔针尖样缩小见于脑桥被盖部出血、有机磷和吗啡类药物中毒。一侧瞳孔散大见于同侧大脑钩回疝 ;一侧缩小见于霍纳氏征或同侧大脑钩回疝早期。 眼底检查： 颅脑损伤或颅内出血后1224h即可出现神经乳头水肿的变化。但严重的视乳头水肿多数是由于较长时期颅内压增高的后果，应考虑有脑肿瘤、脑脓肿等占位病变的可能。如视网膜有广泛的渗出物、出血则应考虑有糖尿病、尿毒症、高血压脑病等可能。玻璃体下较大的或视网膜广泛的浅表出血通常见于蛛网膜下腔出血。 脑膜刺激征检查：颈项强直、 Kernig征或 Brudzinski征对快速诊断脑膜炎和SAH十分重要，但在 SAH的早期或处于深昏迷的患者可无脑膜刺激征。
