1 小餐饮经营许可申请书 新办 变更 延续 补领 注销 申请人名称： （签字或盖章） 申请日期： 年 月 日 保证申明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人签字（盖章）： 委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日 咸丰县食品药品监督管理局制 2 小餐饮经营许可证申请表 经营者名称 经营者 （负责人）姓名 社会信用代码 （身份证号码） 小餐饮经营 许可证编号 （变更、延续、补领、注销申请时填写） 住 所 市（区 /州） 县（市 /区） 乡（镇 /街道） 村（路） 门牌号码 经营场所 市（区 /州） 县（市 /区） 乡（镇 /街道） 村（路） 门牌号码 类别及备注 餐馆 （单纯火锅 单纯烧烤 全部使用半成品加工） 快餐店 小吃店（含卤味制品 不含卤味制品） 饮品店（不含自制生鲜乳饮品） 糕点店（不含裱花类糕点） 所有类别总备注 含冷荤凉菜 不含冷荤凉菜 有效期 （申请短期从事小餐经营活动时填写） 应体检从业人员人数 变更事项 或 补领原因 或 注销原因 （变更、补领、注销申请时填写） 经营者（负责人）情况登记表 姓 名 性 别 移动电话 固定电话 身份证号 户籍登 记住址 食品安全设施设备登记表 序号 设备名称 数量 位置 备注
