1、 1 小餐饮 经营许可补证申请表 名 称 许可证编号 联系电话 补证类型 正本 副本 申请补证 原因 小餐饮 经营许可证遗失 小餐饮 经营许可证损坏 （需提供原许可证） 如 小餐饮 经营许可证遗失，请填写： 公告报刊名称 公告日期 保 证 申 明 申请人承诺，本申请书中所填写内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 负责人签字： 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日 2 委托书 兹委托 （代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理 （名称） 的小餐饮经营许可证申请相关手续。 委托事项及权限：
2、 1. 同意 不同意核对申请材料中的复 印件并签署核对意见； 2.同意 不同意修改自备材料中的填写错误； 3. 同意 不同意修改有关表格的填写错误； 4. 同意 不同意领取食品经营许可证和有关文书； 5.其他委托事项及权限（请详细注明）： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 委托代理人签字： 委托代理人联系方式： 移动电话： 负责人签字： 年 月 日 备注：委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在中打；第 5 项按授权内容自 行填写。 自我保证声明 3 XXX 公司： 本申请提交的所有材料均真实、合法。如有不实之处我公司愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果，截止申报日期，我公司无立而未结案件。 特此声明 XXX 公司 法定代表人（负责人）签字盖章 年 月
