1、附件 1：XX 大学学生家庭经济情况调查表姓名 性别 出生年月 民族学院 班级 级 班 学制学号 政治面貌 入学前户口 城镇 农村身份证号码 家庭人口数毕业学校 个人特长学生本人情况 孤残 是 否 单亲 是 否 烈士子女 是 否家庭地址 邮政编码家庭信息学生在校联系电话 家庭联系电话姓名 年龄 与本人关系 工作（学习）单位 年收入（元） 健康状况家庭成员情况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元） ，家庭人均月收入（元） 。学生近一年已获资助情况：。本学年缴费情况：未缴学费 已缴学费 元 未缴住宿费 已缴住宿费 元家庭提供生活费 元/月 ，在校需消费 元/月家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受
2、突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。是否低保户或一、二级残疾者，XX 户籍的烈士家属、因公牺牲军人或疾故军人家属、低收入家庭。其他情况：。本人承诺上述情况属实，如有虚假，本人愿意承担一切后果。学生家长或监护人签名： 学生签名： 年 月 日通讯地址邮政编码经办人姓名学生家庭所在地乡镇或街道民政部门信息经办人办公联系电话（区号）当地最低生活保障 元/月。单位名称： （盖章）年 月 日XX 大学学生家庭经济情况调查表填写说明1、 填表对象：XX 大学需要申请资助的大一、大二本科生。即新生入学申请和二年级学生资格重审。其他年级本科生如需重新申请资
3、助资格的应填写此表。2、 此表每一项内容都必须如实完整填写，确实没有的内容应划斜线“/”表示，否则按无效处理。3、 此表家庭成员一栏不用填本人情况，如家庭成员超过 5 人的，请附页说明，并由经办民政部门盖章确认。4、 此表签名处应由本人亲笔填写，否则由此产生的法律问题由学生本人负责。5、 此表民政部门信息须由学生家庭所在地的（农）乡镇或（城）街道以上的民政部门填写盖章， （农）村委会或（城）居委会的信息无效，漏填、代填无效。6、 如有特殊情况，请附相关证明材料复印件一起送审，如低保证、残疾证、有关民政部门证明、病历等。如证明材料不齐全或证明材料不清晰，则此次申请无效。7、 此表确认的填表时间是当年 7 月至 9 月，过期无效。8、 此表一式两份,不得涂改，否则无效。
