学生招生体格检查表.doc

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1学生招生体格检查表报考单位 报考专业 身份证号 准考证号 姓 名 性别 年龄 民族既往病史(此栏由学生如实提供)【相 片】右 右 矫正度数裸 眼视 力左矫正视力左 矫正度数检查者色 觉检 查彩色图案及彩色数码检查:空后色觉检查图( )俞自萍色盲检查图( )单色识别能力检查:红( )黄( )绿( )蓝( )紫( )检查者眼科眼 病医师签名血压 mmHg 检查者发 育情 况心 脏及血管呼 吸系 统神 经系 统 口 吃腹 部器 官肝 厘米 性质脾 厘米 性质内科其 它医师签名2身高 厘米 体重 千克 检查者皮 肤 面 部颈 部 脊 柱四 肢 关 节外科其 它医师签名听 力 左耳 米 右耳 米 检查者嗅 觉 检查者耳鼻咽喉科 耳 鼻咽 喉医师签名唇 腭牙 齿口腔科其 它医师签名胸部 X射线检查 医师签名化 验 血常规、丙氨酸氨基转移酶(ALT) 、尿检 医师签名体检机构意见请各招生单位根据以上体检结果,参照执行XX 招生体检工作指导意见 (教学【XXXX】X 号) ,确定该生身体条件是否可以录取。主检医师签名: 体检机构公章年 月 日

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