1、编号： 除签名 和院系意见 外， 本表格 内容请以电脑打字输入 同济大学 学生校级 交流 项目 预审 表 （ 2019 年春 ） 个 人 信 息 姓名 性别 出生 日期 请贴 照片 （必须提供） 年级 请参照“ 大二 /硕一 /博二”的格式填写 学号 民族 学院 专业 常用Email 手机 申 请 项 目 第一志愿 学校： 学院和 专业： 专业尽量 对口，跨专业容易被拒 。另 请 务必 第二志愿 学校： 学院和 专业： 查询 并准确填写 对方高校的学院和专业 名称 是否愿意调剂 * 此处调剂是指调整申请学校 ，而非专业 否 是 （若选“是”，请具体注明例如“不考虑 香港 学校”、“ 不考虑台湾
2、 学校”、“ 都可以，听从老师推荐安排 ” 等 ） _ 家庭经济状况 良好 困难 （ 家庭贫困但品学兼优的同学，后续可申请学生处 /研工部的 港澳台 交流奖助金 ） 申请去港澳台交换的 原因和目的： _ _ 是否正同时申请其他出国（境）的交流项目 ？ 是； 否 *不得同时 申请 其他 校级 或 院级 出国 /境交换 项目 ，若因冲突而退出，浪费了校级的港澳台名额，未来两年将不再选派所在专业的其他同学 *校级港澳台项目预计于 10月 下 旬 出 结果，届时若未被推荐，则可申请其他 校级或院级出国 /境交换项目 在同济 期间，参加过其他 出国 （ 境 ） 的 交流项目 ， 是 否，如 是 请说明境
3、外学习 /实习 情况 时间 国家 /地区 接收学校 自费或 奖学金情况 承 诺 1. 所填信息属实，本人保证以上信息无误；同时， 不论申请成功与否， 相关 手续 费用 将自行承担 ； 2. 境外学习期间 （包含出发、抵达、学期初、学期中、 返回 5 个 时间点 ） ， 需 主动 与所属 院系 （所） 项目负责人保持联系 ，告知 在境外的 人身安全、 选课、学习等 情况 ，以利返校后学分顺利转换 ； 3. 交流结束后，需将境外学习生活的 心得体会 和照片 发至 港澳台办 /所属学院项目负责 老师 ； 4. 自行 购买境外 人身 意外伤害保险。 申请人签字： 辅导员/导师 意见 同意 不同意 辅导
4、员 /导师 签字： （注：本科生请 辅导员 /研究生请导师 签署意见 ） 年 月 日 院 系（所） 意 见 * 请学院教务老师填写 该学生的平均成绩为 _， 学院排名为 _ 签字： * 请学院 港澳台项目联络人或负责院领导填写 若该学生正 同时申请其他交流项目，该项目为 _（否则填无） 。 是否同意派出？ 同意 不同意 签字 并盖学院章 ： 年 月 日 *递交表格之 前请认真阅读下文 * 2 下学期，你 真的适合 出境交换学习吗 ？ 请参看如下提醒事宜： 1. 你是否已经到院系教务咨询过： A 交换学期期间， 你个人同济的课程多吗？学分压力大吗 ？ 如果课程多压力大，请放弃该计划。 B 如果
5、交换期间 在对方学校习得的课程回校后无法兑换学分，或兑换的学分不够，是否会影响同 济的学 位获得？ 是否做好心理准备， 想好 补救方案？ C 有无法在对方学校习得的课程， 回来有机会再补修 吗？ 不能补修 的话，会影响同济学位 的获取 吗，如何解决？ D 你有实习的计划吗？ 时间确定了吗？如时间上有冲突请放弃该计划。 E 你下学期需要保研吗？相关面试的时间可能正好是你在交换期间，那请放弃该计划。 F 如果 有 影响到同济学位的获得，请放弃该计划。 2. 你 的预算够吗？（个人需要负担住宿费、来回交通费、保险费、书本费等） 3. 你存在心理或者身体上的疾病吗？ 如有，暂时请搁置，该项目是常规项目，每学期都有，争取尽快调整好自己再来申请吧。 4. 你与你的家人商量过吗？家长同意吗？ 5. （研究生）你的导师同意吗？ 6. 成绩单将在交换学期结束后，下 一个学期开学一个月内有对方学校寄出，面临奖学金申请、保研和出国的同学，请慎重考虑。 7. 你是毕业班同学吗？交换学期结束学分不能马上兑换，加上你要找工作等面临毕业的诸多事宜，所以请放弃该计划。 8. 你有其他个人的因素会影响顺利出境交换学习吗？ 如果以上事项你都核实过，确定没问题的话。不用迟疑 赶快来申请 吧。为自己的大学生活增添别样色彩！
