1、1表 11心理咨询初诊接待表年 月 日来访者姓名 性 别 年 龄文 化 程 度 婚 否联 系 电 话 手 机: QQ 号:接待咨询师姓 名来访者主诉:生理症状:心理症状:社会功能:病程(病史、家族遗传史、咨询史) ：心理测评（详见表 1-3）：2表 12第三方调查表年 月 日来访者姓名 性 别 年 龄来本中心日期 接待咨询师姓名1、生理功能状态：（1） 睡眠状况：（2）食欲状况：（3）躯体异常反应：A、是否有头痛、头晕、紧张出汗、惊慌气短；是否有躯体抖、颤现象B、是否有躯体疾病：2、心理功能状态：（1）认知方面（感觉、知觉、注意力、记忆力、思维能力）（2）情感方面（焦虑、抑郁、恐惧）（3）意向
2、行为（是否有自杀倾向、回避行为或异常行为）（）兴趣（理想、信念、价值观、性格）、社会功能状态：（）学习方面：（）工作方面：（）人际交往：注：第三方是指：来访者的亲朋好友。 3表心 理 测 量 表年 月 日来访者姓名 性别 年龄来中心日期 接待咨询师姓名根据来访者的情况，可选择下列相应的心理测量方法、人格则试：（）（ ）（） （ ）（）（ ）、症状自评量表（）（ ）（） （ ）（） （ ）测评结果：接待咨询师签字：年 月 日4表接待心理咨询师与来访者会谈记录表年 月 日来访者姓名 性别 年龄来本中心日期 接待咨询师姓名会谈范围及内容：历史情况：（） 疾病史：（）精神病史：（）家族遗传病史：（）心
3、理咨询史：、现在情况：（）婚姻家庭状况：（）本人的生理状况：（）心理状态（知、情、意、行；性格、人生观、价值观）、社会性功能（学习、工作、人际关系）、病因分析：（）生理因素（性别、年龄、睡眠状况、食欲状况）（）心理因素（知情意行、人格）（）社会因素（家庭教育、负性生活事件、社会支持系统、人际关系）5表心理咨询师的观察情况表年 月 日来访者姓名 性别 年龄来本心中日期确定心理咨询师：心理咨询师的观察情况简述：心理咨询师签字：年 月 日6表初步诊断报告表年 月 日来访者姓名 性别 年 龄来本中心日期 心理咨询师姓名、定性评估：三原则六点、定量评估：许又新的六分原则、症状评估：抑郁焦虑强迫、鉴别评估
4、：与精神病相鉴别与比之严重的问题相鉴别与与之相似的问题相鉴别、程度评估：一般严重神经症性神经症、病因评估：、找出问题关键点：、具体诊断：心理咨询师签字：年 月 日7表1制定咨询方案年 月 日来访者姓名 性别 年龄来本中心日期 心理咨询师姓名、制定咨询目标：（）认知目标 （）意向行为目标（）情感目标（）价值观目标（）人际关系目标（）睡眠目标（）人格目标心理咨询师签字：年 月 日8212制定咨询方案年 月 日来访者姓名 性别 年龄来本中心日期 心理咨询师姓名2、咨询方法与原理：3、咨询的步骤：4、来访者与咨询师的权利与义务（详见协议）5、咨询时间、次数：6、咨询费用：心理咨询师签字：年 月 日9表咨询效果评估报告表年 月 日来访者姓名 性 别 年 龄来本中心咨询日期 咨询师姓名1、来访者自我效果评估：2、咨询师效果评估：3、第三方（亲朋）效果评估：4、心理测评前后结果对比评估：5、社会功能方面效果评估：咨询效果评估报告：来访者签字：心理咨询师签字：年 月 日10表 31咨询终结报告表年 月 日来访者姓名 性 别 年 龄来本中心咨询日期 心理咨询师姓名咨询师心得：（通过这一案例的咨询，有哪些经验和改进的地方、有什么启迪）心理咨询师签字：年 月 日
